Historial Pediatrico

Historial de Enfermería Pediátrico

Iníciales del niño/a: D.C.C. Habitación: 359 A Edad: 3 Años

Sexo: Masculino Religión: Católica

Dirección: Salinas

Informante y confiabilidad: D.C.R.

Fecha de entrevista: 22 de Octubre del 2012

Queja principal: Paciente fue hospitalizado en el Hospital Centro Médico por convulsiones luego de dos días fue transferido al Hospital San Lucas de Ponce.

Percepción y manejo de la Salud

Historial de nacimiento

 Estado de la salud de la madre embarazada

 Periodo de gestación

 Proceso de parto

 Información:

o Peso

o Tamaño

o Circunferencia de la cabeza al nacer

 Problemas en el periodo perinatal y post-natal

Contestaciones/ Comentarios/otros

Madre indica que antes de su embarazo no presentaba ningún problema de salud. Refiere que en su estadía de embarazo se cuido adecuadamente tomando sus medicamentos prenatales e ingiriendo dieta rica en calcio, hierro y potasio.

Madre indica que su periodo de gestación fue de 37 semanas, el parto normal y niega algún tipo de complicación durante el parto.

Madre indica que sus contracciones empezaron en la mañana, donde fue ingresada al hospital e indica que horas después de ser ingresada a sala de parto le administraron pitusina. Refiere que estuvo varias horas con contracciones cada 10 minutos. Madre indica que su etapa de dilatación fue rápida, su progreso fue de 10-15 centímetros de dilatación por hora.

Peso: 6.5 libras. Talla:19 cm./pulgadas

Perímetro cefálico: 13 cm.

Si ______ No __X____

¿Cuáles? Especifique

Estado de salud en general

 Niños

 Padres

 Hermanos/as Niño Padres Hermanos/as

Niño presenta Epilepsia con desorden Metabólico. Madre de 30 años en la actualidad no presenta problemas de salud. El paciente no tiene hermanos.

Hospitalizaciones previas

o Fecha

o Diagnóstico médico

o Tratamiento

 Experiencias del niño y padre La madre del menor no recuerda las fechas en que su hijo fue hospitalizado. El diagnostico por el cual fue hospitalizado fue por Epilepsia. La madre no recuerda el tratamiento que recibió el menor.

La madre indica que desde el ingreso hasta la estadía en el hospital el trato fue eficiente, las enfermeras fueron amables y explicaban cada procedimiento, ayudaron a que el niño se adaptara de la forma más eficaz, mediante el juego y la confianza.

Hospitalización actual

 Enfermedad presente (descripción detallada de los síntomas según aparecieron; acciones de los padres y resultados)

 Conocimiento del niño sobre la hospitalización.

 Que es importante para él y sus padres en esta hospitalización.

 Percepción del niño y/o padres sobre la enfermedad.

 Percepción del niño y/o sobre lo que es salud.

 Percepción del niño y/o padres sobre lo que es cuidado (médico, enfermería, medicamento, tratamiento, etc.)

 Medicamentos que recibe

 Nombre, Dosis , vía, efecto esperado

 Historial de alergias

 Técnica para lograr que el niño reciba el medicamento

Enfermedad Presente: Epilepsias

La madre del menor nos indica que todo comenzó el 4 de octubre del 2012 a eso de las 9:00 A. M. cuando ella va para bañar al menor el niño empieza a convulsar. Rápidamente la madre llama al sistema 9-1-1 para solicitar los servicios de una ambulancia. La ambulancia tardo 10 minutos en llegar, lo estabilizaron lo llevaron al CDT Salinas donde fue estabilizado con medicamentos. Horas más tarde el menor sigue convulsando y es transferido Hospital Centro Médico en San Juan donde lo atiende un pediatría, le informa a la madre que su hijo padece de Epilepsia con Desorden Metabólico, el niño fue admitido en Centro Médico una Semana. Luego de eso su hijo es transferido Hospital San Lucas de Ponce en el área de pediatría en donde actualmente permanece en observación.

En el hospital Centro Medico el niño fue informado sobre la experiencia de la hospitalización. Se le explico al niño el porqué será admitido y se le proveyó un sistema de soporte. Se llevo al niño a conocer el hospital, las habitaciones, el área de juego, la sala de espera y la estación de enfermeras, y se le explico sencillamente al niño de forma todo lo que se le realizara para así disminuir sus dudas y miedos. Se le oriento que se le asignara un cuarto basado en su edad y condición. Las enfermeras fueron presentadas ante el niño y la familia, se oriento al niño y familia sobre las facilidades.

Es muy importante tanto para el niño como para los padres la compañía de los padres o algún familiar de apego para que el niño se sienta seguro.

Tanto el paciente como sus padres están consientes que la salud es el estado de completo bienestar físico, mental y social. Se le informo que cuando algo anda mal en el cuerpo humano es necesario hacer una revisión médica, y llevar a cabo las órdenes del médico para así mejorar el estado de salud.

Se le educo tanto al niño como a sus padres sobre el cuidado médico y se le informo que este realizaría una serie de exámenes necesarios para poder tratar la condición para llevar a cabo las intervenciones necesarias, se le informo que las enfermeras de turno serán las que llevaran a cabo la mayor parte de las intervenciones y mantendrá al paciente en observación para así informarle al médico cualquier complicación, y que también serán las que administraran los medicamentos y ayudaran al niño en su cuidado personal y mantendrán un monitoreo constante de signos vitales, así como también le administraran los medicamentos ordenados por el médico.

Nombre Vía Acción

Pepcid

PO

Se usa para tratar y evitar la formación de úlceras en el estómago y en los intestinos.

Zonegram

PO

Se utiliza para tratar personas que ya toman otros antiepilépticos pero que siguen teniendo crisis que afectan a una parte del cerebro (crisis parcial), que puede o no ir seguida de una crisis que afecta a todo el cerebro.

Historial de alergias: Paciente hasta el momento no es alérgico.

La madre refiere que no se utiliza ninguna técnica porque su hijo se toma los medicamentos como son.

Técnica:

 Inmunizaciones recibidas

 Cuales a Recibido y son las indicadas para su edad

Indicadas según la edad:

Vacuna Edad

Hepatitis B, Difteria, Tetano,Tosferina, Hemophilus Influenzae tipo B, Polio, Neumococo 2 Meses

Disfteria,Tetano. Tos ferina, Hemophilus Influenzae tipo b, polio, neumococo 4 Meses

Hepatitis B, Difteria, Tétano, tos ferina, Hemophilus Influenzae tipo B, Polio, Neumococo, Influenza 6 Meses

Tétano, Tos Ferina, Sarampion,Varicela 12-18 Meses

Nutricional metabólico

 Horario usual de Comida

 Alimentos favoritos del niño/a

 Alergias o restricción de algún alimento

 Alimento que le desagrada

 Hábitos

 Apetito usual y actual

 Problemas pasados y/o presente

o Vómitos, regurgitación, problemas para chupar, cólicos, disfagia)

 Problemas del sistema integumentario (piel, cabello y uñas)

o Descripción del problema (quemaduras de pañal, psoriasis, dermatitis del pañal, caída de cabello)

o Historial relevante de la familia

La madre refiere que el niño actualmente toma Pediasure.

El niño en la actualidad no tiene alimentos favoritos.

El niño no presenta ningún tipo de alergias ni de restricción.

La madre refiere que el niño no le desagrada ningún tipo alimento porque lo único que toma es Pediasure.

botella taza come solo necesita ayuda

Temperatura del alimento: _____________

El niño actualmente lo que toma es Pediasure.

La madre refiere que el niño no presenta ninguno de los problemas mencionados.

El niño presenta un buen tipo de piel, el color del cabello del menor es Negro lacio y presenta buenas uñas.

El niño no presenta ningún tipo de Quemaduras.

La madre refiere que el menor no tiene familiares con ningún tipo Quemaduras.

Eliminación

 Hábitos de eliminación

 Patrón

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