Pae Pediatrico

1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.

Se trata de paciente J.G.M.G. masculino de 7 años de edad, estudiante de del segundo año de primaria, vive con su padre y sus abuelos paternos. Originario de Nuevo León y reside en San Nicolás de los Garza, diagnosticado con Bronquitis Aguda, su familia profesa la religión católica, vive en casa de renta que cuenta con todos los servicios básicos, refiere el papá que no hay condiciones de inseguridad por el rumbo donde habita.

2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Madre: viva de 26 años de edad, no vive con él aparentemente sana

Padre: vivo de 38 años de edad, aparentemente sano.

Abuelos paternos: 70 años y 65 años, cuentan con negocio propio y aparentemente sanos.

Abuelos maternos: 50 años y 48 años, aparentemente sanos, hacen ejercicio de forma activa.

Hermanos: 2 medios hermanos por el padre 14 y 13, 1 hermana de ambos padres de 9 años, todos aparentemente sanos.

3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Producto de la segunda gesta, nacido a término por cesárea, recibió atención médica y durante su gestación tuvo control prenatal, aunque refiere el padre que durante el embarazo su madre fue fumadora, peso al nacer de 3.100 Kg y midió 49 cm. No hubo necesidad de prolongar su estancia al nacer, fue dado de alta con su mamá. Refiere haberse quemado con una plancha en el muslo interno del lado derecho a la edad de 1 año y 8 meses, también sufrió caída con herida que requirió puntos en el mentón a la edad de 6 años, no tuvo pérdida del conocimiento u otra complicación.

4. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Tabaquismo: fue fumador pasivo, ya que mientras su mamá vivía con él fumaba con ellos dentro de la casa por 3 años.

Alcoholismo: negado

Fármacos: Actualmente tiene fármacos prescritos:

• Salbutamol spray inhalado 2 inh VO cada 8 horas

• Dextrometorfano con ambroxol jarabe VO cada 8 horas

• micronebulización con combivent 1.5 ml y 3 ml de sol. Fisiológica cada 6 horas, terapia percusiva posterior a la micronebulización

• niega el padre fármacos de uso libre y/o herbolaria

5. PRINCIPIO, EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL

Inicia su padecimiento hace 7 días con un cuadro gripal común al que se le brindó tratamiento que no terminó, al complicarse inicia con dificultad respiratoria severa, tos persistente productiva, fiebre no cuantificada, escalofríos, es atendido en el servicio de Urgencias, se determina ingresarlo con Dx de Bronquitis Aguda, se inicia tratamiento con fisioterapia respiratoria, oxígeno suplementario por puntas nasales y tratamiento farmaclógico.

6. EXPLORACIÓN FÍSICA, SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRÍA.

Su cabeza tiene un tamaño adecuado al de su cuerpo con cabello lacio color castaño y lleva un corte escolar en las orejas se nota un poco de enrojecimiento mas no ha mostrado queja alguna, tiene ojos grandes café claro limpios sin secreción aparente su nariz es pequeña tiene un poco de obstrucción, en su cavidad bucal se nota mala higiene ya que las piezas dentales se notan desgastadas y careadas; su cuello es simétrico sin presencia de masas; su torax es simétrico y en los campos pulmonares se noto obstrucción en el apice derecho; sus mamas son simétricas y sin volumen; la frecuencia cardiaca se escucha estable sin presencia de soplos; refiere el padre que tiene dolor de espalda ya que ha estado en cama todo el dia; tiene el abdomen plano sin cicatrices ; en sus extremidades se nota buen tono muscular tiene mucha sensibilidad por el malestar casi no presenta movimiento; en las extremidades inferiores tiene buen tono muscular su marcha es deficiente tiene una cicatriz por la quemadura referida por el padre; no esta muy conciente; su piel es blanca un poco enrrojecida y caliente.

El paciente pesa 28 kilos con un I.M.C. de 16.5 que es un peso normal , su temperatura corporal es de 38.7 grados con una frecuencia cardiaca de 130 latidos por minuto , su frecuencia respiratoria es de 25 respiraciones por minuto.

7. DOMINIOS DE SALUD

1. Dominio Promoción de la salud

Masculino de 7 años de edad de complexión media desorientado. Refiere el padre que el estado de salud como complicado ya que nunca antes había empeorado de esta manera al paciente le resulta difícil aceptar esta enfermedad ya que no puede realizar sus actividades normalmente pero refiere el padre que el se responzabilizara y acatara todas las indicaciones medicas , también dice que en ocaciones ha medicado al niño por consejo de las vecinas y que no termina los tratamientos como se lo indican, nunca ha llevado al niño al dentista y que tiene toda su vacunación al corriente.

2. Dominio Nutrición

El padre prepara los alimentos en casa comiendo 3 patos fuertes al dia y una colación a media tarde lleva una dieta normal algunas veces toma refresco, puede dare cualquier tio de coida ya que no tiene alergias a ningún alimento, el padre refiere que desde ayer en la noche ha perdido el apetito ya que tiene dolor al deglutir los alimentos y tiene problemas dentales por una mala higiene, no tiene presencia de ulceras ni cicartices

3. Dominio Eliminación e intercambio

Refiere el padre que su hijo evacua una vez por la mañana color café y de una consistencia solida sin presencia de gases y con un ligero aroma , orina frecuentemete de color claro sin olores fuertes ni ardor

4. Actividad / Reposo

Es un niño dependiente de su padre , presenta marcha claudicante, refiere el padre que en el hogar el niño practica fut bol pasa alrededor de 2 horas viendo televisión y otras 2 horas jugando videojuegos refiere e padre que duerme entre 8 y 10 horas diarias si necesidad de ningún tipo de fármacos o remedios caseros para conciliar el sueño nunca ha perdido el conocimiento.

5. Cognición / percepción

El niño no tiene gusto por la lectura y lleva una relación regular con los comañeros de clase, amigos, vecinos etc…

Dice el padre que no soluciona con facilidad los problemas y los tiende a maximizar un poco no tiene trastornos en ningún sentido

6. Autopercepción

Paciente conciente se comunica bien, de idioma castellano sabe leer escribir

7. Rol / Relaciones

El niño tiene algunas dificultades familiares ya que no vive con su madre y en su casa ocacionalmente se presentan discusiones y menciona el padre momentos de cconflictos en la escuela

8. Sexualidad

Aun no ha tenido ningún tipo de experiencia por su juventud

9. Afrontamiento al estrés

Refiere el padre que ocacionalmente el niño tiene miedos de salir a la calle por queuna vez fueron asaltados a la vuelta de su domicilio prefiere quedarse en su casa y nunc ha sufrido la perdida de ningún familiar no entiende el concepto de la muerte por su juventud

10.-Dominio principios vitales

En su casa practican la religión católica y acuden a la iglesia los domingos por la tarde a la parroquia mas cercana al hogar

11.Dominio seguridad protección

Refiere el padre que muy esporádicamente tiene caídas no padece violencia en casa su piel se ve clara y brillante sin marcas ni señales de violencia y no padece alergias

12. Dominio confort

A niño le hace sentir seguro la compañía de su padre tiene en este momento malestar general y lo que hace para relajarse es dormir

13. Dominio crecimiento desarrollo

El el peso y talla del niño es de 28kg y talla 1.30 se encuentran dentro de los limites normales a esa edad no tiene ningún impedimento físico aparente sin secuelas por ninguna enfermedad pasada.

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