Histórica Clínica Pediátrica

Realizado por: ADRIAHANY FIGUERA

Histórica Clínica Pediátrica

Nombres y apellidos: Mario José Rivero González.

Fecha de nacimiento: 12/10/2013

Edad: 9 años

Sexo: Masculino

Nombre de la madre: Maria Eugenia González.

Edad: 28 años

Cédula de identidad: 22.189.510

Dirección: Juan Griego C/Buena vista

N de teléfono: 0416 3267333

Motivo de Consulta: Tos y Fiebre

Historia de la Enfermedad Actual:

Se trata de escolar masculino de 9 años de edad, raza blanca, Natural y procedente de Juangriego, Sin antecedentes patológicos personales. Quien es traído a consulta por su madre el día de hoy por presentar hace 5 días aproximadamente tos paroxística, no productiva,  sin predominio horario , concomitante aumento de la temperatura corporal cuantificada en 38,5 °c sin escalofrío el cual fue atenuado con  13cc de acetaminofén susp 120mg/5ml cada 6 horas por 5 días, a este cuadro clínico se le anexa rinorrea hialina. por persistencia de sintomatología es evaluado para mejor estudio y tratamiento médico.

Antecedentes prenatales: producto de madre de 28 años de edad I GESTACION, I PARTO, 0 ABORTOS, curso con embarazo de 42 semanas exactas, sin complicaciones prenatales, niega vaginitis, niega infecciones del tracto urinario.

Antecedentes natales: respiro y lloró al nacer espontáneamente con un apgar de 8-9 peso al nacer 3250kg, talla de 51cm, circunferencia cefálica de 34cm, circunferencia torácica de 32cm, circunferencia abdominal 30cm y circunferencia de extremidad del miembro inferior de 19cm.

Antecedentes postnatales: caída del cordón umbilical a los 6 días, peso: 10kg talla: 85cm circunferencia cefálica de 48cm.

Antecedentes patológicos personales: Madre niega: alergia a medicamentos, intervenciones quirúrgicas, transfusiones y enfermedades exantemáticas.

Antecedentes Patológicos familiares:

Madre: viva (aps)    Padre: vivo (aps)

Antecedentes nutricionales:

Lactancia materna exclusiva a libre demanda (hasta los 6 meses).

(6-8meses): cereales, tubérculos, leguminosas, carnes rojas.

(9-12 meses): carnes rojas, vísceras, cereales, avena.

A partir de los 12 meses se incluyó en la dieta familiar

Inmunización:

Desarrollo psicomotor:

1er mes: fija la mirada por corto tiempo.

2do mes: sonríe y gorgojea

3er mes: sostiene la cabeza

4to mes: agarra objetos, menciona la palabra cuco.

5to mes: gira sobre el abdomen

6to mes: se sostiene sentado con apoyo.

7mo mes: inclina todo el cuerpo para alcanzar un objeto y lo transfiere de una mano a otra.

8vo mes: comienza a aparecer la pinza digital.

9no mes: se sienta solo.

10mo mes: comienza a gatear.

11vo mes: se coloca de pie con apoyo.

12do y 13ero meses: da pasos de apoyo.

14to mes: camina sin apoyo.

15to, 16to, 17mo meses: sube escaleras asido de una mano y corre con el cuerpo rígido; puede construir una torre de 3 a 4 cubos. Se alimenta solo usando cucharita.

18vo y 19no meses: Dice grupos de palabras gesticulando.

                                                   Historia Psicosocial.

Se trata de escolar masculino de 9 años de edad, raza blanca nacido 12/10/2013 en el Hospital de Juan griego Dr. “Agustín Rafael Hernández” por parto eutócico simple con índice prenatal de 42 semanas exactas, con buen desarrollo psicomotor y de lenguaje, comenzó a asistir al maternal a los 12 meses. Actualmente vive con su madre de 28 años de edad ama de casa, su padre de 30 años de edad de ocupación albañil, vive en casa propia de paredes frisadas, techo de platabanda, piso de lozas, cuenta con 4 habitaciones, 2 baños, sala, cocina, patio y porche pequeño. No hacinamiento. Cuenta con recolección de desechos en bolsas, servicio de agua por tubería, extracción a través de bomba de agua por ciclos de 30 días hábiles, servicio de gas comunal mensual, servicio eléctrico, servicio de acueducto cloacal, Servicio de aseo urbano cada 14 días. Tienen por mascota un perro, un gato y un conejo. Presencia de vectores cucarachas, roedores, zancudos. En pocas ocasiones asisten a las actividades del concejo comunal.

Per cápita familiar: en el hogar trabaja 1 integrante con un sueldo mensual 200.000.000 arrojando un índice per cápita bajo, ya que solo cubre las necesidades básicas (comida, gas doméstico e internet), no cubre las necesidades estructurales (arreglos a la vivienda, ropa, calzados).

Enfermedades epidemiológicas:

Madre niega sarampión, niega dengue, hepatitis, paludismo, chicungunlla, covid 19,

Interrogatorio por aparatos o sistemas:

Sistema respiratorio: madre refiere tos, salida de secreción de las fosas nasales de color transparente, no hemoptisis, no vómica.

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