Interacciones Medicamentosas.

INTRODUCCIÓN

La administración de fármacos de forma simultánea es una situación frecuente en la práctica clínica dado que las propias enfermedades a menudo requieren la utilización de varios fármacos de forma concomitante para conseguir un tratamiento óptimo o porque los pacientes sufren diversas afecciones. Esta situación aumenta el riesgo de aparición de efectos adversos o que éstos surjan como consecuencia de alguna interacción farmacológica. Las interacciones pueden, a su vez, causar disminución o aumento de actividad, comprometiendo o incrementando la efectividad del tratamiento. En este escenario terapéutico se presenta el problema de saber si, para un paciente determinado, una combinación específica de fármacos tiene la posibilidad de presentar algún tipo de interacción y, si la hay, cómo aprovecharla en beneficio del paciente para obtener una mayor eficacia del tratamiento, o cómo intentar evitarla o controlarla si los efectos derivados de la interacción son adversos.

Las interacciones farmacológicas se observan con frecuencia en la actualidad ya que el número de fármacos disponibles y la expectativa de vida de la población general son cada vez mayores; sin embargo la incidencia es desconocida en la mayoría de los ámbitos asistenciales. Los pacientes onco-hematológicos, y en particular aquéllos con enfermedad activa, son especialmente susceptibles a presentar interacciones farmacológicas. Los factores que los predisponen a ello son:

Son pacientes polimedicados: importante número de fármacos implicados en el tratamiento de esta patología, como los propios antineoplásicos, tratamiento de soporte (antieméticos, corticoides, analgésicos, factores de estimulación de colonias hematopoyéticas, antibióticos, antifúngicos, antivirales, antiepilépticos, etc.) y tratamiento de otras comorbilidades.

• El empleo frecuente de terapias alternativas o complementarias sin control ni conocimiento del médico responsable.
• Se utilizan medicamentos de estrecho margen terapéutico, que hace que pequeños cambios farmacocinéticos puedan tener consecuencias clínicas significativas.
• Tanto la incidencia del cáncer como de las distintas comorbilidades aumentan con la edad, de forma que los pacientes frecuentemente presentan otras patologías concomitantes, con el consiguiente aumento del consumo de medicamentos.
• El deterioro orgánico, que acompaña tanto a la patología de base en sí misma como al proceso de envejecimiento, repercute en los procesos de metabolización y excreción renal de los fármacos.

Muchos de los efectos derivados de las interacciones medicamentosas en onco- hematología no se reconocen como tales ya que se encuentran enmascaradas por algunos síntomas de la propia patología o bien se asumen por confusión con la toxicidad inherente al tratamiento. Aunque hay que asumir que algunas de estas interacciones no siempre son evitables, deben tenerse siempre presentes a la hora de pautar el tratamiento y valorar al paciente.

MARCO TEÓRICO

1. Definición de interacción farmacológica

Se denomina interacción farmacológica (IF) a la acción que un fármaco ejerce sobre otro, de modo que éste experimente un cambio cuantitativo o cualitativo en sus efectos. De esta forma, la respuesta farmacológica obtenida resulta diferente del efecto anticipado conocido de los dos fármacos por separado. En todas las IF hay por lo menos un fármaco objeto, cuya acción es modificada por la de otro, el fármaco precipitante, y en algunas ocasiones ambos fármacos pueden ser precipitantes y objetos a la vez (De Cos 2008). Además de la interacción entre fármacos, también se puede producir una interacción entre un fármaco y una terapia alternativa (incluyendo la fitoterapia), un fármaco y un alimento, entre un fármaco y el alcohol, entre un fármaco y un agente ambiental (por ejemplo, el tabaco) o entre un fármaco y las condiciones fisiológicas o patológicas propias del paciente (interacciones entre fármaco y paciente) (Amariles 2002; Stockley 2009). Desde este punto trataremos principalmente las interacciones fármaco-fármaco.

En la terapia farmacológica utilizada en la clínica actual, no es inusual encontrar asociaciones de fármacos que potencian sus efectos para obtener un beneficio terapéutico, evitando o minimizando los efectos adversos. Son IF beneficiosas. Como ejemplos de esta situación se puede citar la combinación de diuréticos e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en el tratamiento de la hipertensión arterial (Romero 1995); corticosteroides y beta- adrenérgicos inhalados, en el control del asma (Cates 2013); ritonavir y otros inhibidores de la proteasa para obtener concentraciones terapéuticas de los antirretrovirales. En estos casos, la incidencia de IF se acerca al 100 % de los casos (Malan 2008).

Sin embargo, las IF más preocupantes, porque pueden complicar la evolución clínica del paciente, son aquéllas cuya consecuencia no resulta beneficiosa sino perjudicial, bien porque originan toxicidad, bien porque conducen al fracaso terapéutico.

Serían ejemplos de toxicidad el riesgo aumentado de lesiones musculares graves cuando un paciente tratado con estatinas inicia tratamiento con antimicóticos azólicos (Kahri 2005; Hazin 2008), o pacientes en tratamiento con antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) que presentan una crisis hipertensiva aguda y potencialmente mortal al consumir alimentos con alto contenido en tiramina, como el queso. Como ejemplos de ineficacia terapéutica podríamos referir que los pacientes en tratamiento con warfarina que toman rifampicina necesitan tomar dosis mayores del primer fármaco para controlar adecuadamente la coagulación (Lee 2001), mientras que aquéllos tratados con tetraciclinas o quinolonas no deben tomar antiácidos ni productos lácteos (o bien separar su ingestión) porque pueden reducir o incluso anular los efectos de los antibióticos si ambos fármacos coexisten en el intestino (Deppermann 1989; Lomaestro 1991).

En ocasiones, el término interacción farmacológica se aplica a reacciones fisicoquímicas que se producen cuando dos fármacos se mezclan, por ejemplo, en un fluido para infusión intravenosa, ocasionando su precipitación o inactivación (como ejemplo se podría citar la inactivación fisicoquímica in vitro de los aminoglucósidos al mezclarlos con ciertas penicilinas [Henderson 1981]); o para referirse a incompatibilidades con los excipientes o el envase de la formulación. En estos casos, el término incompatibilidad farmacéutica está más arraigado y resulta menos ambiguo (Stockley 2009).

Otras variables que pueden influir en la aparición y consecuencias de la IF son la edad, el sexo, las características morfométricas y los aspectos fisiopatológicos de los pacientes (Tam-McDevitt 2008; Galindo-Ocaña 2010), sin olvidar los polimorfismos genéticos, que gracias a los avances de la investigación en este área van adquiriendo una importancia cada vez mayor (PharmGKB®).

1. Clasificación de las interacciones farmacológicas

Es posible clasificar a este tipo de interacciones en tres formas, en función de su mecanismo: farmacéuticas, farmacodinámicas y farmacocinéticas. En ocasiones puede ocurrir que en una misma interacción confluyan mecanismos farmacodinámicos y farmacocinéticos.

1. Interacciones farmacéuticas

Las interacciones farmacéuticas resultan de una incompatibilidad física o química entre dos o más compuestos. La incompatibilidad física origina un cambio en la turbidez, coloración o provoca la precipitación al mezclar los componentes; la incompatibilidad química, pérdida de actividad por degradación o inactivación. Como ejemplos podríamos citar la adición de mesna a una solución de cisplatino ya que se constituye un aducto entre el cisplatino y el grupo tiol del mesna que conduce a la inactivación del compuesto de platino; sin embargo, se está investigando otro compuesto sulfurado que reduce la toxicidad de los derivados del platino sin que éste disminuya su eficacia antineoplásica (Boven 2002; Verschraagen 2003; Hausheer 2011); o la rápida degradación de mitomicina en  una solución de glucosa al 5% (SG5%) (pH 4-5) (Beijnen 1986), o la precipitación de taxanos, epipodofilotoxinas y fluorouracilo en algunos fluidos para infusión (Beijnen 2004).

En ocasiones, este tipo de interacciones no se han detectado en el desarrollo clínico inicial, tal y como ocurrió con la aldesleukina. Cuando en los ensayos iniciales se administraba una inyección rápida de este fármaco no se observó inestabilidad química ni pérdida en la actividad del fármaco, pero en el escenario clínico posterior, en el que el fármaco se administraba lentamente en infusiones prolongadas, se observó que los pacientes no manifestaban ningún efecto adverso ni tampoco respuesta terapéutica. Tras realizar los estudios pertinentes, se comprobó que era necesario diluir la aldesleukina en SG5% con 0,1% de albúmina para evitar su adsorción al sistema de infusión con la consiguiente pérdida de actividad (Vlasveld 1993).

En otros casos la formulación empleada modifica las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas del citostático (Ten Tije 2003). Así, la doxorrubicina pegilada encapsulada en liposomas presenta menor incidencia de cardiotoxicidad (Safra 2003) y además modifica el perfil farmacocinético con respecto a la preparación convencional: el área bajo la curva (AUC) total  plasmática es unas 300 veces superior, el aclaramiento unas 250 veces menor y el volumen  de  distribución  (Vd)  unas  60  veces  menor.  Así,  el  perfil  de   toxicidad cambia de cardiotoxicidad y mielosupresión de la doxorrubicina libre hacia eritrodisestesia palmo-plantar con la doxorrubicina liposomal pegilada (Gabison 2003). Por el contrario, la incorporación del cisplatino a los liposomas parece que impide que el fármaco alcance eficazmente el lugar de acción, imposibilitando que establezca los aductos DNA-platino. El aclaramiento del cisplatino pegilado liposomal (medido como platino total en plasma) es unas 100 veces inferior al del cisplatino tradicional y se ha observado que el número de aductos DNA-platino en los leucocitos y en las células tumorales es entre 10 y 100 veces menor que cuando el cisplatino se administra en forma no liposomal. Estos datos hicieron que no progresara el desarrollo clínico de esta preparación (Kim 2001; Meerum 2002).

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