Interacciones Medicamentosas En Anestesia: El Problema Del Paciente Tratado

Interacciones Medicamentosas En Anestesia: El Problema Del Paciente Tratado

REVISTA DE LA S.A.U., 1995; 12: 2: 4-15

Ana María Rodríguez*; Gustavo Tamosiunas**

Correspondencia: Héctor Miranda 2418 Ap. 3

RESUMEN

Cuando un médico prescribe un medicamento para una afección, tiene un objetivo determinada respuesta de ambos agentes. Habitualmente se piensa sólo en los efectos buscados y cómo potenciarlos. Menos frecuentemente, en reducir un efecto adverso. El médico piensa constantemente en interacciones medicamentosas, aunque de una manera más intuitiva que científica.
El concepto de interacciones medicamentosas es mucho más amplio. Involucra cualquier efecto que aparezca con la administración de más de un fármaco. Estos efectos pueden ser benéficos o adversos. Los mecanismos serán farmacodinámicos o farmacocinéticos. Algunos tendrán trascendencia clínica y otros no.
El anestesiólogo se enfrenta en su práctica clínica habitual con pacientes que vienen recibiendo medicamentos para diferentes afecciones y deberá resolver:

1. Si continúa con ellos, los suspende, o debe modificar la pauta de administración.
2. Cómo repercutirá esta decisión en el paciente.
3. De continuar con la medicación, predecir las interacciones que pueden surgir durante el acto anestésico-quirúrgico y
4. Actuar en consecuencia.

La finalidad de este trabajo no es realizar una revisión de las numerosas interacciones que pueden surgir en la práctica del anestesiólogo. El tema es muy amplio y se encuentra desarrollado en forma excelente en libros especializados. Aquí nos referimos sólo a las interacciones frecuentemente observadas en la práctica, brindando alguna explicación sobre posibles mecanismos y sugiriendo algunas conductas al respecto. Queremos dejar claro que éstas no constituyen pautas de ningún tipo. Nuestro interés es proponer algunos criterios que ayuden a predecir si puede ocurrir en un determinado paciente una interacción farmacológica y encontrarnos en mejores condiciones para decidir.

SUMMARY

Whenever a physician prescribes a medication for a certain disorder, he bears in mind a definite goal, and certain response is expected. Whenever he gives mores than one medication, he generally awaits for a response to both agents. Doctors usually consider only the intended effects and think about how they could be enhanced. They less frequently take into account the reduction of a side effect. Physicians are constantly aware of drug interactions in a more intuitive than scientific way.
The concept of drug interaction is much wider. It includes any effect occurring after the administration of more than one agent. These effects may be beneficial or adverse. Mechanisms will be pharmacodynamic or pharmacokinetic. Some of them will have clinical significance; others will not.
Anaesthesiologists, in their current clinical practice, deal with patients who are already receiving drugs to manage different diseases and they should evaluate:

1. Whether they continue their administration, cease their use, or modify the administration, cease their use, or modify the administration, guidelines.
2. The repercussion their decision will have on the patient.
3. If they go on with the medication, the predictable interactions that may arise during the surgical-anaesthetic proceeding and
4. Act consequently.

The aim of this chapter is to make a revision of the several interactions that anaesthetic practice may give rise to. It is a very large subject that is excellently explained in specialized books. We will only refer here to some interactions frequently found in current practice, providing some explanations on their possible mechanisms. We also suggest some action criteria to cope with them. It is clearly remarked that these are in no way guidelines to be followed. We are interested in proposing some criteria that might help to predict the occurrence of a drug interaction in a definite patient and get better conditions to come to a decision.

Introducción

Las interacciones farmacológicas en anestesia se analizarán en el siguiente orden:

1. Parte: Consideraciones generales

• ¿Qué significa interacción farmacológica?
• ¿Qué importa la interacción para el anestesiólogo?
• ¿Cómo se presenta en la clínica?

1. Parte: Consideraciones particulares

- Interacciones in vitro:

interacciones farmacológicas

- Interacciones in vivo:

I. Fármacos de acción cardiovascular

• Calcio antagonistas
• Inhibidores de la enzima de conversión.
• Antiarrítmicos

II. Fármacos psicotrópicos

• Antidepresivos
• Litio
• Antiparkinsonianos

III. Fármacos antimitóticos

Consideraciones Generales

¿Qué significa interacción farmacológica?

Lo primero a tener presente es cuándo existe una interacción medicamentosa: siempre que se asocien dos o más medicamentos en un paciente. ¿Qué significa que existe tal interacción? Significa que es posible esperar un efecto diferente al obtenido cuando se usan estos fármacos en forma separada. Una vez que tenemos en mente la posibilidad de la interacción, debemos considerar qué tipo de interacción ocurrirá entre los fármacos considerados. El cambio puede ser sólo cuantitativo. En este sentido la interacción puede resultar en un sinergismo (mayor efecto) o antagonismo (menor efecto).

El cambio también puede ser cualitativo, de modo que puede ser cualitativo, de modo que puede observarse un efecto diferente al visto cuando los fármacos se utilizan solos.

Las interacciones entre los medicamentos pueden producirse a tres niveles principales:

1. Farmacéutico: resultan de incompatibilidades físico-químicas entre la formulación de una droga con otra o con fluidos.
2. Farmacodinámico: resultan en el cambio en el efecto de un fármaco.
3. Farmacocinético: resultan de alteraciones en la biodisponibilidad, distribución, unión a proteínas plasmáticas, metabolización, eliminación, etc.

Pero existen factores inherentes al paciente que también deben ser valorados, como por ejemplo: alteraciones fisiológicas, fisiopatológicas o morfológicas.

Llegados a este punto cabe preguntarse:

¿Importa la interacción para el anestesiólogo?

La respuesta parece obvia, si tenemos en cuenta que la interacción farmacológica es la base racional de la anestesia balanceada. Sin embargo, hay otros elementos que le dan aún más jerarquía al hecho:

• Polifarmacia: cada vez es mayor el número de fármacos indicados para los tratamientos crónicos. El promedio de los pacientes hospitalizados es de 6 a 8 fármacos.
• Población añosa: cada vez es mayor el número de pacientes añosos con mal terreno que son llevados a cirugía.
• Anestesia balanceada: cada vez es mayor el número de nuevos fármacos que integran la anestesia balanceada.
• El primer contacto con el tema puede ser desmoralizante dadas las numerosas interacciones descritas. Sin embargo, son pocas las que han podido ser comprobadas con significancia clínica. ¿Cómo se explica esta aparente contradicción?
• A veces las interacciones pueden ponerse de manifiesto sólo en determinadas situaciones.
• Otras veces es el desconocimiento de la farmacocinética de los fármacos lo que nos dificulta el poder predecir el efecto final de una combinación.
• Finalmente, otra causa no menos importante puede ser la falta de capacidad nuestra para poder relacionar una determinada complicación intraanestésica con una interacción farmacológica.

De lo anteriormente descrito concluimos que no es posible, ni es nuestra obligación, recordar de memoria las múltiples interacciones descritas. Sin embargo, el razonamiento médico debe llevarnos a inferir muchas de éstas, en base al conocimiento del perfil farmacológico de cada fármaco, y en función del paciente.

¿Cómo se presenta en la clínica?

1. Entre fármacos anestésicos
2. Entre fármacos anestésicos y fármacos que el paciente viene tomando

En el primer grupo está ampliamente tratado en los textos y las publicaciones al alcance de todos.

Nos referimos al segundo grupo, haciendo especial hincapié en aquellos fármacos e uso común que han ampliado el número de interacciones descritas, y a aquellos de uso menos común, pero que por la relevancia de la interacción pensamos merece la pena mencionar.

En cualquiera de las dos situaciones nos referiremos exclusivamente a los fármacos de uso en nuestro medio.

Consideraciones Particulares

Interacciones in vitro o interacciones farmacológicas

Aunque son muchos los ejemplos de incompatibilidades in vitro entre los fármacos anestésicos, la mezcla de fármacos en la jeringa es una práctica común para muchos anestesistas.

Como conducta, no debe mezclarse nada que no esté específicamente demostrado que pueda hacerse.

La mayoría de los fármacos son electrolitos débiles, poco solubles, siendo necesario para solubilizarlos recurrir a cambios de pH. Así, los ácidos débiles como el tiopental se solubilizan en medios básicos y viceversa, las bases débiles como la mayoría de los relajantes musculares y opiáceos, se solubilizan en medios ácidos.

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