Intoxicacion Por Paracetamol

INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL

INTRODUCCIÓN

El paracetamol o acetaminofeno es el analgésico más vendido en el mundo y el fármaco más usado en pediatría. Es por ello uno de los productos más comúnmente implicado en intoxicaciones ya sea intencionada o no.

La intoxicación por paracetamol suele ocurrir dentro de distintos contextos, siendo la más frecuente, la ingestión intencionada aguda en grandes dosis con fines suicidas. También se ha descrito la ingestión accidental y la ingestión de gran dosis, no intencionada, con fármacos opiáceos como la codeína. Otras formas de sobredosificación son el cálculo erróneo de la dosis, excesiva automedicación por parte del enfermo y el uso de fórmulas de adultos para niños.

Es importante realizar un diagnóstico precoz porque se encuentra entre el tipo de intoxicaciones más frecuentes, y porque puede ser difícil ya que los primeros síntomas de sobredosis, es posible que no aparezcan hasta las 24 horas después de la ingestión.

PROPIOEDADES FARMACOLÓGICAS DEL PARACETAMOL

 Derivado del paraaminofenol.

 Es analgésico y antipirético principalmente

 Volumen de distribución de 1 L/Kg de peso corporal.

 Dosis terapéutica:

 Niños de 10-15 mg/Kg máximo 80 mg/Kg

 Adultos 250-100 mg máximo 4 gramos por día.

FORMAS DE PRESENTACIÓN.

Comprimido de 500 mg; 750mg

Tabletas dispersables de 500mg

Tabletas masticables de 80 mg (bebetina).

Gotero: 15ml/100mg/ml.

30 ml 100 mg/ml.

Solución oral 120ml 120mg/5ml

Supositorio de 125mg; 250mg y de 3090mg.

FARMACOCINÉTICA.

 Estructura química N-acetil pamino fenol

 El acetaminofeno es un ácido débil con un pKa= 9.5 debido a su grupo hidroxilo aromático.

 Vía de administración oral y rectal

 La unión a proteínas transportadoras es prácticamente insignificante menor del 10%

 Atraviesa la barrera hematoencefálica y placentaria.

 Dosis terapéutica 10 a 15 mg por Kg de peso cada 4 a 6 horas.

 Dosis máxima

 Pediatría 90mg/Kg/día

 Adultos 4 gramos/día

 Dosis tóxica (ingestión única)

 Niños menores de doce años 150 mg/kg

 Adolescentes y adultos 7.5 gramos es decir 15 comprimidos de 500mg en una sola toma.

El efecto clínico aparece entre 30 minutos y dos horas después de una toma

Pico máximo de 1 a 2 horas (2-4 horas en sobredosificación)

MECANISMO DE ACCIÓN

El paracetamol se absorbe por vía digestiva, alcanza un pico plasmático a los 40-60 minutos. En sobredosis, la mayor parte de paracetamol se absorbe en 2 horas, pero no alcanza el pico plasmático hasta las 4 horas.

Cuando el paracetamol es administrado a dosis terapéuticas en adultos, el 95% es metabolizado en el hígado y el resto se excretan inalterada por la orina.

De la fracción metabolizada por el hígado, el 90% sufre conjugación con ácido glucurónico o sulfatos y el resto es metabolizado por el citocromo P-450 en un metabolito tóxico: N-acetil-pbenzoquinoneimida (NAPBQ). Este metabolito es rápidamente detoxificado gracias a la conjugación con glutatión.

Cuando los depósitos de glutatión están disminuidos en un 70% o más la NAPQI no podrá ser purificada totalmente produciéndose un enlace covalente entre el tóxico y la bicapa lipídica del hepatocito, y entre el tóxico y las proteínas macromoleculares de la célula que aromatiza a los elementos donadores de electrones, produciendo necrosis centrolobulillar.

En estos casos el nivel de glutatión pueden ser reemplazados por grupos sulfhidrilos procedentes de la dieta o de fármacos como el N- acetilcisteína.

ETIOLOGÍA

La intoxicación suele ocurrir dentro de distintos contextos:

EN ADULTOS con enorme diferencia sobre el resto: ingestión intencionada aguda en grandes dosis con fines suicidas

EN NIÑOS

 Ingestión accidental

 Cálculo erróneo de la dosis

 Excesiva medicación por parte de los padres

 Uso de fórmula de adultos para niños

 Errores en el reconocimiento de las distintas formas de presentación del fármaco (solución no es igual a gotas)

EPIDEMIOLOGIA

La epidemiología de la intoxicación por paracetamol se da de acuerdo a la siguiente tabla

De acuerdo al sexo tenemos:

Vía de exposición

TOXICOCINÉTICA

Adultos 5 -15 gramos

Menor de 125 mg/Kg no existe daño hepático.

De 250 mg/Kg daño hepático severo aproximadamente del 50%.

De 350 mg/Kg hepático severo aproximadamente del 100%.

CUADRO CLINICO

La intoxicación se presenta en 4 etapas

ETAPA I MENOR DE 24 HORAS

• No hay lesión en hígado. ASINTOMÁTICO.

• Presenta sintomatología inespecífica: náusea, vómito, palidez, diaforesis, malestar.

ETAPA II 24 A 72 HORAS

• Necrosis hepática (Hepatotoxicidad).

• Dolor en cuadrante superior derecho con ligera hepatomegalia

• Aumento de concentración de transaminasas mayor a 1000UI/L

• Aumento de la bilirrubina

• Prolongación de tiempo de protrombina

ETAPAIII 72 A 96 HORAS

• Se llega al máximo de elevación de transaminasas mayor a 10.000UI7L

• Del 25 al 50% de los pacientes sufren insuficiencia renal por necrosis tubular aguda

• Pronóstico fatal por presentar complicaciones multiorgánicas como: hemorragias, síndrome de distrés respiratorio agudo, sepsis y edema cerebral.

ETAPA IV 4 DÍAS A DOS SEMANAS

• Llamada la fase de recuperación cuya duración depende de la gravedad del compromiso inicial.

• Los que sobreviven a la etapa anterior; sobreviene regeneración hepática completa.

• Después de 5 a 7 días los exámenes de laboratorio resultaran normales

• Los daños histológicos tardan meses en recuperarse.

DIAGNÓSTICO

1.-Historia clínica cantidad y momento de ingestión

2.-Determinar concentración sérica de paracetamol entre 4 y 24 horas depués de la ingestión.

3.-Para la evaluación del riesgo de toxicidad, se debe tomar como referencia el nomograma adaptado de Rumack-Matthew. Este nomograma relaciona:

Concentraciones plasmáticas de paracetamol

Tiempo transcurrido desde la ingesta de paracetamol

Probabilidad de daño hepático

LABORATORIO

TEST DE FUNCIÓN HEPATICA

 Hepatotoxicidad por paracetamol: elevación de las transaminasas mayor a 1000UI/L

 Generalmente esta elevación sucede en las 24 horas y alcanzan su cénit a las 48 – 72 horas. En sobredosis severas pueden aumentarse a las 12 a 16 horas.

 Estudios de coagulación: tiempo de protrombina.

 Niveles de glucosa y bilirrubina.

TEST DE FUNCIÓN RENAL

 Necesario si se sospecha fracaso renal (alcohólicos) el cual sucede excepcionalmente en ausencia de daño hepático y raramente en forma aguda pero no más allá de 2-3 días pos ingesta

 El fracaso renal oligúrico, anúrico suele ser por necrosis tubular aguda y cursa con dolor en flancos.dicho fallo renal es generalmente reversible aunque haya sido severo.

 Petición de anión gap en búsqueda de acidosis y que pueda descartar coingestión desordenes metabólicos o fallo hepático

OTRAS DETERMINACIONES:

 Gasometría arterial: peor pronóstico si pH< 7.3 más de 24 horas y no responde a fluidoterapia.

 Ecografía en caso de hepatomegalia persistente.

 TC craneal: en pacientes con consciencia alterada, puede revelar edema cerebral en casos de encefalopatía hepática.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Gastritis

Gastroenteritis.

Ulcera péptica.

Pancreatitis.

Hepatitis

Fracaso hepático

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

Las medidas generales son el lavado gástrico y el uso de carbón activado.

Su uso va a depender de:

o Dosis de paracetamol ingerida

o Tiempo transcurrido desde la ingesta

o Nivel de conciencia y situación clínica del paciente

LAVADO GÁSTRICO

Puede reducir la absorción del fármaco si se realiza dentro de las primeras 2 horas posteriores a la ingesta.

CARBÓN ACTIVADO

Es la mejor opción para reducir la absorción del fármaco.

Debemos administrar una dosis de carbón activado durante las dos primeras horas posteriores a la ingesta.

Pauta posológica: La dosis que se debe administrar es de 50 gr.

• En ingestas de paracetamol superiores a 250 mg/Kg, se recomienda administrar una segunda dosis de 50 gr de carbón activado.

La administración de carbón activado, no provoca una variación significativa en las concentraciones de N- acetilcisteína, cuando ésta se administra por vía oral.

ANTÍDOTOS ESPECÍFICOS: N- ACETILISTEÍNA

El N-acetilcisteína (NAC) es el antídoto de elección, fundamentalmente por ser bien tolerado

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