La amputación

La  marcha es una actividad relavitamente sencilla en comparación con los movimientos finos y coordinados que lleva a cabo el miembro superior.  Las prótesis de la extremidad inferior permiten una simulación adecuada de la función articular y los pacientes a quienes se han practicado ampuraciones del miembro inferior suelen ser capaces de reanudar la mayor parte de las actividades que realizaban antes de la amputación.

Las personas en las que se efectuan amputaciones en el pie y el tobillo consiguen una función extremadamente buena debido a que retienen la mayor parte del tejido normal de soporte de carga.

La amputación transtibial o infratuberositaria (distal a la rodilla) se realiza mediante u colgajo miofasciocutáneo posterior largo. Esta intervención es la amputación funcional que se efectua con mayor frecuencia. Casi el 90% de las personas a quienes se realiza una amputación transtibial recupera una capacidad de marcha importante.

Amputación por debajo de la rodilla (infrarrotuliana o infracondilea)

La relación entre amputaciones infra y supracondilea es de 1:1 y no ha cambiado en las ultimas décadas. Las principales ventajas funcionales de la amputación debajo de  la rodilla sobre la del nivel superior a la rodilla, son la capacidad para proporcionar una prótesis mas funcionalpara rehabilitación completa, la posibilidad de que el paciente se mueva con mayor facilidad al dejar la cama y acostarse, y una reducción del gasto de energía y de la frecuencia del dolor de miembro fantasma*. Si se considera el estado general relativo de los  pacientes, será más probable que camine con prótesis el grupo de pacientes con amputación infrarrotuliana que los amputados por encima de la rodilla.

La deambulacion independiente al año de la amputación es nula en los pacientes con supracondilea y del 10% al 20% en los pacientes con infracondilea cuando el motivo de esta es vacular. Siguiendo a dormandy* puede esperarse el fallecimiento del 30% a los 2 años de la intervención y del 50% a ls 5 años. A los 2 años, el 15% precisará convertir la amputación infracondilea en una supracondilea y otro 15% precisara una amputación contralateral.

Indicaciones: las amputaciones infracondileas son las de elección para lesiones isquémicas del pie que no se extienden arriba de los maléolos, pero no suelen indicarse si la gangrena continua arriba del tobillo o si hay una rigidez isquémica de los musculos de la pantorrilla. La contractura de la rodilla o de la cadera es una contraindicación relativa, ya que impide las ventajas funcionales de la amputación a este nivel.

La elección entre amputación por encima o por debajo de rodilla depende del estado general del paciente, el potencial de rehabilitación, y una valoración del estado vascular del nivel de amputación propuesto( la ausencia de pulso femoral se relaciona con un índice mas alto de fracasos de la amputación infracondilea).

Técnica: la amputación debe hacerse proximal al tercio inferior de la tibial, ya que la preponderancia de estructuras tendinosas distales a esta area predispone a mala circulación y un muñon doloroso e inestable.

Pueden formarse colgajos anterior  y posterior igual de cortos, o combinarse un colgajo posterior mas largo con uno anterior corto. La incisión posterior es en bisel para reducir el volumen de musculo a fin de proporcionar un muñon mas adecuado.

La tibia suele cortarse 5 cm por encima del nivel distal del colgajo de piel, de forma transversal pero confeccionando un bisel corto en la cresta, y el peroné se corta casi 2,5 cm arriba de la tibia. Los nervios se tiran con delicadeza y se seccionan de manera que puedan retraerse, y los vasos sanguíneos se ligan por encima del extremo de la tibia.

 Si se hace miodesis, los musculos se suturan a la tibia perforando orificios pequeños a través del hueso hacia la medula y suturando los musculos de modo que se fijen con tensión moderada a lo largo de su trayecto normal, en una posición un poco mayor que la longitud en reposo. Se cierran laxamente la fascia y la piel, dejando o no un drenaje durante 24-48 horas.

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