La toxoplasmosis

La toxoplasmosis es la zoonosis de mayor difusión en el mundo y es producida por el protozoario de la familia de los Coccidia toxoplasma gondii. Este parásito puede infectar a casi todos los mamíferos y a algunas aves. Se estima que infecta al 25% de la población humana. Este parásito apareció como especie hace 12 millones de años a partir del protozoario Hammondia y de acuerdo con análisis filogeográficos, se ha establecido que todos los ancestros de la población parasitaria actual surgieron hace 1,5 millones de años en Colombia. Su extraordinaria prevalencia se explica por varias adaptaciones evolutivas que le han permitido una transmisión eficiente. Es importante anotar que existen medidas efectivas de acuerdo con la evidencia, para prevenir la infección congénita y recursos terapéuticos para el tratamiento de las pacientes durante el embarazo. Sin embargo, no se ha podido demostrar que algún medicamento erradique la infección de los tejidos.

Agente etiológico

El toxoplasma gondii fue descubierto por Nicolle y Manceaux en 1908, aislado del hígado y el riñón de un roedor del norte de África. De acuerdo con la nueva clasificación de la Sociedad Internacional de Protozoología del 2005, toxoplasma pertenece al supergrupo Chromalveolata, primer rango Alveolata y en el segundo rango a los Apicomplexa. Aunque toxoplasma tiene ciclo sexuado en las células intestinales del gato, lo que le permite procesos de recombinación genética y teóricamente esto daría lugar a una gran diversidad.  La población parasitaria es clonal en el hemisferio norte y altamente polimórfica en América del Sur. Se ha demostrado que la toxoplasmosis es mucho más severa en América del Sur que en otras partes del mundo. Esto se debe a que tienen alelos de virulencia en mayor proporción que las cepas de otros sitios del mundo. Los alelos virulentos corresponden a genes que codifican las proteínas cinasas parasitarias ROP5 y ROP18, las cuales tienen como función la inhibición de factores de transcripción del inflamosoma y de la respuesta inmune protectora. Consecuentemente, los niños infectados congénitamente en América del Sur tienen un mayor porcentaje de compromiso neurológico y ocular, lesiones en retina más grandes, que aparecen más temprano.

Ciclo evolutivo del toxoplasma gondii

El gato se infecta comiendo roedores o animales parasitados por quistes tisulares o a partir de ooquistes maduros, que se encuentran en el agua o el suelo. El gato es el hospedero definitivo y recientemente se identificó que la deficiencia de una enzima en los félidos, la 6 desaturasa, es responsable de que el gato y otros felinos sean los hospederos definitivos. Un gato durante una primoinfección puede excretar hasta más de 1x107 ooquistes por día.  En el intestino, mediante el ciclo sexual, se producen quistes, los cuales son expulsados por las heces durante una a tres semanas y algunas veces por más tiempo.  Los ooquistes necesitan de uno a cinco días en el ambiente para completar la esporulación para tornarse infectante. El ooquiste puede permanecer viable en el suelo por un año o más dependiendo de las condiciones climáticas, mayor presencia de agua favorecen su existencia, mientras que la aridez del suelo no. Los ooquistes al ser ingeridos por un huésped se transforman en taquizoitos, los cuales invaden el epitelio del intestino y los nódulos linfáticos, y alcanzan la circulación.

Patogenia

El daño tisular durante la proliferación del parásito en fase aguda ocurre por la necrosis y los procesos de apoptosis inducidos por la respuesta inmune.  La respuesta inflamatoria es de tipo linfocitario y se observan infiltrados en los tejidos de biopsias que contienen el parásito. En términos generales, la toxoplasmosis deja una inmunidad permanente y no se repite durante embarazos consecutivos. Existen pocos casos reportados de toxoplasmosis que repiten en un segundo embarazo después de que ha nacido un niño previamente con toxoplasmosis congénita fundamentalmente en pacientes con VIH. Un caso en Europa fue provocado a infección por cepa diferente.

Estudios recientes han mostrado que el toxoplasma interfiere con la actividad del factor de transcripción nuclear kB, y de un grupo de proteínas importantes en la transducción de señales de la respuesta inmune innata y adaptativa. Esto se logra a través de la inyección de una serie de proteínas cinasas de roptrias que afectan la expresión de varios genes que modulan la respuesta inmune.  Dentro de estas se destaca la ROP16, que coopta la expresión de los factores de activación del interferón o proteínas STAT de la célula hospedera. Sin embargo, ROP18 y ROP5 son los controladores maestros y determinantes de la virulencia en toxoplasma por su influencia sobre la respuesta inflamatoria. En el embarazo dado el viraje hacia una respuesta Th2 de la respuesta inmune y el aumento en expresión de HLA-G que inhibe la respuesta de las células Natural Killer se encuentra una predisposición a infecciones intracelulares, incluida la toxoplasmosis.

Evolución de la respuesta inmune humoral

Conocer la cinética de aparición de anticuerpos y las variaciones de acuerdo con las técnicas utilizadas es esencial para una correcta interpretación de las pruebas de laboratorio en la gestante. Cuando el parásito ingresa al organismo se inicia en la madre la formación de anticuerpos anti-toxoplasma IgG, IgM, IgA e IgE.  La IgM es la primera inmunoglobulina en aparecer, entre 8 a 15 días luego de la infección, posteriormente, la IgG aparece a las 4 semanas después de la infección. La IgM en Colombia permanece positiva, según la técnica utilizada (sobre todo si se usa quimioluminiscencia o técnicas de alta sensibilidad) dos o más años después de la infección. Por ello, a pesar de ser un marcador de infección primaria, su presencia en el embarazo no permite establecer si la infección ocurrió precisamente durante el embarazo y es fundamental hacer pruebas como la avidez de IgG, para establecer el tiempo de la infección, en cambio una prueba negativa para IgM en una mujer embarazada descarta una infección reciente. La IgA aparece dos semanas después de la IgM y puede tener duración similar que esta, puede ayudar a confirmar una infección aguda cuando la madre llega después de la semana 16, sin embargo, una prueba de avidez no permite descartar infección al inicio del embarazo, aunque hasta el 4% de la población tiene deficiencia de origen genético en producción de IgA y por lo tanto su negatividad no descarta infección reciente.  La IgE tiene una duración más corta, puede ser una alternativa a la avidez, pero en casos colombianos se encontró que podría durar hasta 36 meses, desafortunadamente no existe prueba comercial para ella y por lo tanto no tiene aplicación en la práctica.  Una respuesta secundaria como ocurre cuando hay una reinfección o reactivación, la IgG se eleva y la IgM  puede  no aparecer y, en contraste, la IgA si se observa en mayor frecuencia, esto se ha encontrado en los pacientes con VIH o que tienen una reactivación de una toxoplasmosis ocular, en quienes se encuentra IgA positiva, pero no IgM

Cuadro clínico de la gestante

En el caso de la toxoplasmosis durante el embarazo es crítico identificar cuando ocurre una primoinfección. El gran problema es que la toxoplasmosis en inmunocompetentes solo presenta síntomas en el 15 al 20% de ellos. Cuando ocurren manifestaciones clínicas, estas son similares a los de muchas otras enfermedades infecciosas que hacen parte de las etiologías del síndrome de mononucleosis infecciosa, por lo que se pueden encontrar aislados o varios de ellos, tales como fiebre, adenopatías, exantema maculopapular tipo Rash, odinofagia o mialgias, por esta razón, en todos los casos el diagnóstico serológico tiene un valor fundamental para saber el agente causal. En un estudio en gestantes en Colombia hubo antecedentes de manifestaciones clínicas en 20% de pacientes con IgM antitoxoplasma positivas. Compromiso fetal y neonatal, El riesgo de transmisión luego de una primoinfección materna depende de la semana gestacional, Este va de menos de 1% si se adquirió durante las primeras 4 semanas a un 72% si la gestante se infectó en la semana 36. De manera contraria, la probabilidad de síntomas es mayor si la madre adquiere la infección en los primeros dos trimestres. Las infecciones fetales en el primer trimestre terminan generalmente en aborto, las infecciones durante las semanas 12 a 24 pueden llevar a hidrocefalia y si son masivas, a hidrops y muerte fetal. De otro lado, de la semana 30 a 39 son asintomáticas, aunque llevan a lesión ocular en más del 80%, posteriormente, si no hay tratamiento posnatal. Una manera de conocer la historia natural de la infección congénita son los reportes de sintomatología en niños detectados durante programas de tamizaje neonatal. Un estudio llevado a cabo en el Quindío reportó que en 2001 se encontró en 17 niños que se examinaron luego del nacimiento y sin tratamiento prenatal, 7 tuvieron hepatoesplenomegalia (41%), en 2 casos hubo mortalidad (11,7%), en 4 de 13 en los que se hizo examen oftalmológico hubo compromiso ocular (30%) y en 4 de 11 (36%) en los que se hizo estudio de imágenes cerebrales hubo compromiso neurológico. Posteriormente, el estudio multicéntrico neonatal conformó el impacto sobre mortalidad de la toxoplasmosis gestacional no tratada y se encontró que alcanzaba el 25% en niños de madres no tratadas durante el embarazo Central, Andean, Amazonia and Eastern. Un hallazgo inesperado obtenido durante el estudio colaborativo Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis (SYRO-COT) fue que el riesgo de transmisión disminuía significativamente a mayor latitud (OR=0,71 para cada 5° de latitud mayor del sitio geográfico de la cohorte, 95% CI [0,53; 0,96], p=0,03). Esto se explica por la diferencia entre las cepas en América del Sur y las de Europa o Norteamérica

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