MANEJO NUTRICIONAL EN PANCREATITIS GRAVE

MANEJO NUTRICIONAL EN PANCREATITIS GRAVE

• OBJETIVOS

1. Explicar conceptos básicos relacionados con la fisiopatología de la pancreatitis aguda grave
2. Formular un plan de soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda severa

La pancreatitis aguda es una condición potencialmente fatal, genera una mortalidad del 2-5%. La pancreatitis moderada abarca entre 70-80% con una mortalidad del 3% y pancreatitis severa con un 20% y una mortalidad del 10-25%.

Se generan complicaciones locales, necrosis infectada (mortalidad 30%) y necrosis estéril (mortalidad 35-50%)

• DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS

Criterio de Atlanta: Para ser diagnosticado debe cumplir con 2 de 3 criterios:

1. Dolor abdominal persistente y repentino
2. Lipasas séricas elevadas (o amilasas pancreáticas) sobre 3 veces el límite superior del valor normal
3. Hallazgos característicos de PA por TAC con contraste o menos comúnmente por ultrasonografía o RMI

• ETIOLOGIA

En la mayoría de los casos es gatillada por una litiasis biliar, secundariamente por el consumo excesivo de alcohol y en menor medida (10%) por algunas causas como:

• Hipertrigliceridemia
• Post ERCP
• Medicamentos
• Anormalidades congénitas
• Enfermedades infecciosas

• CLASIFICACION SEGÚN SEVERIDAD

1. Leve: Ausencia de complicaciones, aplicar régimen liviano y liviano en grasas
2. Moderada: Falla orgánica transitoria (<48 hrs), las complicaciones son locales y sistemas con ausencia de falla orgánica. Se opta por dar régimen hídrico para evaluar tolerancia e ir progresando rápidamente.
3. Severa: Falla orgánica persistente (>48 hrs), las complicaciones son locales y sistémicas

• SOPORTE NUTRICIONAL

CASO CLINICO

Anamnesis: Hombre 35 años en consulta de urgencia por dolor abdominal de 6 horas de evolución, refiere que después de transgresión alimentaria con alto consumo de alcohol, se inicio un dolor epigastrio que irradia a todo el abdomen superior y al dorso de intensidad creciente. Se agregan vómitos alimentarios y gran decaimiento. Sin antecedentes mórbidos relevantes, bebedor excesivo y fumador 10 al día.

Antecedentes familiares: Padre DM y medre obesa

Examen físico: Paciente lúcido, orientado, inquieto, quejumbroso. Pálido y sudoroso, cianosis (-), ictericia (-). Eutrófico. (peso:70 kg; talla: 1.68 cm)

Exámenes laboratorio: Hematocrito 52 %; Rcto. Blancos 18.500 x mm3; Sodio pl 154 (E) y Potasio pl 4,8 mEq/l (N); BUN 48, creatinina pl 1,28 (N) y glicemia 238 mg/dl; Calcemia 8.5 mg/dl (N); LDH 365 U/l;(E) SGOT 260 U/l (E); Amilasemia 260 U/l (N0-137U/l); Lipasemia 432 U/l (N12-70); NUT:20 g/24 horas.

Diagnostico: Se hospitaliza en Unidad de Cuidado Intermedio con el diagnóstico de Pancreatitis aguda grave, la que se ratifica con un TAC abdominal. La vía biliar no presenta alteraciones

Destaca alcohol como etiología

Cual es la mejor alternativa NE/NP: verificar si tiene un TD funcionante

Nutrición enteral 🡪 evitar translocación bacteriana, estimula la secreción de los jugos pancreáticos (amilasa, lipasa y tripsina) y secreción de la secreción de gastrina y CCK. Estudios demuestran que la NE reduce un 50% la secreción a nivel de estomago e intestino, no es la misma estimulación que comer por vía oral. La NE mantiene la integridad de la barrera intestinal, disminuyendo el riesgo de complicaciones.

Nutrición parenteral 🡪 Empeora la respuesta metabólica, incrementa los niveles de pl de insulina y glucosa. El intestino empeora su capacidad absortiva, ya que las vellosidades intestinales se aplanen, pudiendo propiciar las infecciones y la sepsis.

Consecuencias negativas del reposo intestinal:

• Atrofia del tejido linfoide asociado al intestino
• Exposición de proteínas inflamatorias
• Perdida de función de barrera epitelial
• Cambio en la flora intestinal a proinflamatorias
• Hay translocación de bacterias, enzimas pancreáticas y citoquinas de inflamación

Esto puede generar una sepsis 🡪 falla orgánica múltiple

Las guías establecen que el soporten nutricional debe darse por nutrición enteral, se recomienda por sobre la NP cuando hay complicaciones como fistulas, ascitis, pseudoquistes, quistes (focos infecciosos que puede causar la muerte en el paciente). NE es factible y recomendada incluso después de cirugías en PA (yeyunostomías).

La única contraindicación de la NE en la PA es en el íleo paralitico prolongado, la ESPEN recomienda combinar la NP con NE con una infusión de fórmula elemental o inmunonutricion a flujo continuo de 10-30 ml/HR en el yeyuno, para evitar la atrofia del intestino

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