Manejo De Signos Y Sintomas Pacientes Con Cancer

MANEJO DE SÍNTOMAS Y SIGNOS MAS FRECUENTES EN EL PACIENTE CON CÁNCER.

Dra. Patricia López Ayala

El cáncer es una enfermedad sintomática caracterizada por la progresión espontánea, por lo tanto los cuidados paliativos y el tratamiento médico de los síntomas y signos del paciente con cáncer van encaminados a mejorar y elevar su calidad de vida aunque no siempre sean curativos.

La OMS define cuidados paliativos como: cuidado activo y total de los sujetos en el momento en que su enfermedad no reacciona a las medidas curativas. El objetivo principal y meta es el control del dolor, mejorar la supervivencia y calidad de vida la cual se logra gracias al notable desarrollo de medicamentos y planes terapéuticos, que incluyen radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia y cirugía.

CLASIFICACION DE SÍNTOMAS POR SU ORIGEN.

De acuerdo a su origen los síntomas se dividen en aquellos causados por

1. Compresión u obstrucción de estructuras adyacentes por efecto de masa que causa la neoplasia en el tejido circundante. Estos síntomas dependerán de la localización del tumor primario y su tamaño así como de las metástasis locales o a distancia que en ocasiones dan las primeras molestias al paciente.

2. Síndromes paraneoplásicos: Manifestaciones remotas por la circulación de complejos inmunes, hormonas peptídicas, enzimas, citoquinas, monoquinas y proteínas biológicamente activas secretadas por las células neoplásicas o en respuesta a estas. Estas alteraciones son las manifestaciones iniciales o predominantes en el paciente, dicha reacción puede estimular el crecimiento del tumor o de las metástasis. Algunas de estas substancias son marcadores tumorales y se utilizan para monitorización del paciente y actividad tumoral. La identificación de estas substancias permite nuevas formas de tratamiento oncológico dirigido a la población celular de origen.

3. Toxicidad al tratamiento: en ocasiones la quimioterapia y radioterapia pueden contribuir al deterioro del paciente empeorando la calidad de vida del mismo, motivo por el cual en muchas ocasiones se suspende el tratamiento a petición del paciente.

4. Trastornos psicosociales: Son comunes los trastornos de adaptación, ansiedad, depresión e insomnio como reacción secundaria al estrés que es sometido el paciente por parte de su familia, médicos y sociedad. En la terapéutica de hoy se debe incluir soporte psicológico al paciente y sus familiares con fármacos psicoactivos.

IMPORTANCIA DE LA SINTOMATOLOGÍA.

Los síntomas que presenta el paciente son la causa de su consulta medica y orientan al facultativo hacia el diagnostico, la adecuada solicitud de estudios que permite un rápido diagnóstico y tratamiento. Los síntomas que presenta el paciente altera los estadios de clasificación de algunas neoplasias como en linfomas y Enfermedad de Hodgkin y es determinante en escalas de estadio funcional (índice de Karnofsky). Además tienen valor pronóstico acerca de la respuesta al plan terapéutico y de la supervivencia global.

Algunos de los síntomas que indican un peor pronóstico son pérdida de peso en cáncer de pulmón, obstrucción o perforación intestinal en cáncer de colon y signos inflamatorios en cáncer de mama.

Estos síntomas se pueden usar para monitorización durante el tratamiento, por lo cual es importante una anamnesis completa a la hora de su ingreso para poder realizar una exploración física dirigida intencionalmente para orientar el pronóstico y tratamiento así como evolución y respuesta al mismo.

CONTROL DE SINTOMAS.

Los pilares básicos de la medicina paliativa y de soporte son el manejo de los síntomas, apoyo emocional y la comunicación con el paciente y su familia. Este manejo se puede llevar a cabo de forma ambulatoria mediante un grupo multidisciplinario a cargo del paciente.

Las 5 categorías del soporte son:

1. Prevención de complicaciones y su tratamiento.

2. Detección precoz de problemas en el enfermo para optimizar su tratamiento.

3. Restaurar o eliminar secuelas del cáncer o de su tratamiento.

4. Rehabilitación o disminución de incapacidades relacionadas con la enfermedad en sus diversas fases.

5. Paliación con mantenimiento o mejoría del bienestar cuando los tratamientos curativos han fracasado.

Principios Generales del control de síntomas:

1. Evaluar cada uno de los síntomas antes de tratar, reconociendo la causa, la intensidad, el impacto físico, emocional y factores que provoquen o aumenten cada síntoma.

2. Explicar las causas de los síntomas tanto al paciente como a la familia en terminos sencillos.

3. Estrategia terapéutica tanto farmacológica como no farmacológica.

4. Monitorización de los síntomas y esquemas de registros adecuados para llevar un mejor control de ellos.

5. Atención a los detalles para optimizar el grado de control de los síntomas y minimizar los efectos secundarios adversos de las medidas terapéuticas que se aplican. Actitudes y conductos adecuados por parte del equipo (escucha, risa, terapia ocupacional, contacto físico, etc, esto disminuye la sensación de abandono e impotencia del paciente y elevan el umbral de percepción del dolor.

Para poder dar un tratamiento asintomático es de suma importancia llevar un registro claro y cronológico de la aparición de los síntomas, el cual debe incluir sus características y repercusiones en la calidad de vida del paciente. Esto ayudara a encontrar un diagnostico etiológico y diferencial de cada uno de estos síntomas permitiendo la comunicación e información continua con el paciente y sus familiares. El tratamiento de estos síntomas debe hacerse de manera multidisciplinaria con objetivos concretos facilitando la evaluación continua de la respuesta a dicho tratamiento (las hojas de reporte se podrán ver en el capítulo de papelería necesaria en Clínicas del dolor).

PRINCIPALES SÍNTOMAS DE LA ENFERMEDAD NEOPLÁSICA.

Debido a la gran cantidad de síntomas neoplásicos y sus diferentes orígenes se han dividido para su estudio en la siguiente manera:

1- Digestivos.

2- Neurológicos.

3- Torácicos.

4- Músculo esqueléticos.

5- Hematológicos.

6- Cutáneos.

7- Infecciosos.

8- Complicaciones nefrourológicas.

9- Infertilidad.

1-DIGESTIVOS:

Los síntomas digestivos son los más comunes y diversos, afectando a la mayoría de los pacientes, siendo incapacitantes y una de las causas mas frecuentes de abandono del tratamiento. Las causas de los mismos se estudiaran por separado en cada apartado a continuación.

Transtornos orofaríngeos: son focos frecuente de complicaciones especialmente en los pacientes sometidos a radioterapia de cabeza y cuello y el 40% de los sometidos a quimioterapia. Afectan la capacidad del paciente para alimentarse, hablar y controlar la salivación, favoreciendo focos sépticos en pacientes con mielosupresión (granulocitopenicos). Estos trastornos incluyen sequedad de boca, alteraciones en el sentido del gusto, halitosis, odinofagia, disfagia y alteraciones dentarias. Las causas más frecuentes son la mala higiene bucal, deshidratación, sobreinfección y radioterapia local.

Los causados por radioterapia son resultado de alteraciones hísticas locales subsiguientes a la radiación directa, provocando mayores alteraciones la radiación interna que la externa, dando lugar a atrofia mucosa por disminución del recambio celular, fibrosis de glándulas salivales, músculos, ligamentos y vasos sanguíneos así como lesión de las papilas gustativas.

• La mucositis es resultado de cambios atróficos del epitelio subsiguiente a la disminución del recambio celular y generalmente se produce a partir de 2000 rads (dosis total) o 200 rads por día, favoreciendo sequedad de mucosas y ulceraciones. También se puede afectar el epitelio no queratinizado de las mejillas, labios, paladar blando y región superior ventral de la lengua. Llega a reducir la ingesta de alimentos por dolor. Estos cambios se resuelven a las 2-3 semanas de finalizada la radiación. El tratamiento es paliativo y se encamina a reducir traumatismos de la mucosa, son útiles los enjuagues bucales con agua fría o con té de manzanilla concentrado, clonidina en gel, lidocaína en Gel y los cubitos de hielo, pero lo más importante es la forma de evitar esta lesión preparando al paciente antes de la radiación con los dentistas paliativos que aplican una extensa limpieza y cuidado de la boca previo al tratamiento dejando un protector dental.

• Xerostomía el efecto más frecuente de radioterapia de cabeza y cuello se debe a alteraciones de las glándulas salivales alterando la percepción de sabores la cual se recupera en 6-12 meses. Dosis menores de 6000 rads provocan edema e inflamación reversible, dosis mayores provocan fibrosis y degeneración glandular permanente. Esto predispone a infecciones bacterianas ya que sin saliva no hay eliminación por arrastre ni IgA. Tratamiento: aplicación de saliva artificial (no hay en México), gotitas de limón o dulces agridulces o trocitos de piña de lata (la ananasa es una enzima estimulante de la saliva en las Glándulas salivales)

• Caries dental. La radiación de la región cervical provoca caries con bordes cortantes en pocos meses, provocando ruptura de la pieza. El tratamiento es estimular la salivación (goma de mascar sin azúcar), protección de la dentición y disminución de la ingesta de sacarosa, ingerir jugo de limón y utilizar

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