Marcapasos

Marcapasos temporales: utilización actual y complicaciones

López Ayerbe, Jorge; Villuendas Sabaté, Roger; García García, Cosme; Rodríguez Leor, Oriol; Gómez Pérez, Miquel; Curós Abadal, Antoni; Serra Flores, Jordi; Larrousse, Eduardo; Valle, Vicente

Publicado en Rev Esp Cardiol. 2004;57:1045-52. - vol.57 núm 11

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Resumen

Introducción y objetivo. Los marcapasos temporales (MT) permiten el tratamiento urgente de pacientes con bradiarritmias severas. Se los utiliza en las situaciones urgentes y con frecuencia en ancianos con estado general deteriorado, inestabilidad hemodinámica y escasa colaboración. El objetivo es revisar los MT implantados en nuestro centro en los últimos 6 años y analizar sus indicaciones, incidencia y tipo de complicaciones. Pacientes y método. Se han analizado las variables clínicas significativas, la indicación, la vía de acceso, el seguimiento, las complicaciones y los días de mantenimiento del MT. Resultados. Se implantó un total de 568 MT y se pudo revisar 530 casos (edad, 74,8 ± 11 años). Las indicaciones para su implantación fueron: bloqueo auriculoventricular sintomático (51%) y profiláctico por recambio de generador (14,7%), bloqueo en la fase aguda del infarto (12,6%), bradiarritmia por intoxicación medicamentosa (12,2%), enfermedad del nodo sinusal (7,5%) e intervalo QT largo o taquicardia ventricular (2,5%). Se colocaron por la vena femoral en el 99% de los casos. La duración del MT fue de 4,2 días (rango, 1-31 días). Requirieron un marcapasos definitivo 369 pacientes (69,6%). En cuanto a las complicaciones, se produjo el fallecimiento de 34 pacientes (6,4%), aunque sólo en 3 fue atribuible al MT. En 98 pacientes (18,5%) se observaron otras complicaciones severas, entre ellas, disfunción del MT en 48 pacientes (9%) por movilización del electrocatéter. Conclusiones. Los MT se emplean con frecuencia en ancianos con bradiarritmia extrema y, en ocasiones, infarto agudo de miocardio. Las complicaciones graves son frecuentes (22%) y se puede producir desde un hematoma femoral hasta un taponamiento cardíaco o incluso la muerte (6%). En un 9% de los casos, el electrodo debe ser recolocado por fallo del sensado o de la captura ventricular.

Palabras clave Marcapasos temporales. Complicaciones. Indicaciones.

Texto completo

INTRODUCCIÓN

La estimulación endocárdica transvenosa temporal fue descrita por vez primera por Furman y Robinson en 19581. Aunque hay diferentes modalidades de estimulación cardíaca temporal (transcutánea, transesofágica), la transvenosa (mediante punción venosa periférica y colocación de un electrodo en cavidades derechas) es la más utilizada. Este último tipo se emplea desde la década de los sesenta, cuando se empezó a utilizar en pacientes con arritmias permanentes. Desde entonces, su empleo se ha extendido en la mayoría de hospitales y en la actualidad, las indicaciones de su utilización están bien establecidas por la ACC/AHA2.

Según las citadas normas publicadas2, la estimulación artificial temporal está indicada en diversas situaciones, sobre todo en pacientes con bradiarritmias severas (bloqueo auriculoventricular [BAV] de segundo o tercer grados, o bradicardias severas y sintomáticas). También se puede emplear en la sobrestimulación auricular para suprimir taquiarritmias como el aleteo auricular o en la sobrestimulación ventricular para el tratamiento de taquicardias ventriculares recidivantes o como prevención de arritmias ventriculares graves secundarias a un QT prolongado. Asimismo, puede utilizarse como puente en el recambio del generador en pacientes portadores de marcapasos definitivos.

Especial atención merece su utilización en el infarto agudo de miocardio (IAM), ya que en estos casos, la relación riesgo-beneficio no está bien definida. En estos pacientes, a pesar de la creencia de que la presencia de un BAV conlleva una mayor mortalidad, en general, la muerte no guarda relación con el trastorno de conducción, sino con el tamaño del infarto3.

La estimulación con marcapasos temporales (MT) se utiliza en situaciones de extrema urgencia y con frecuencia se implantan en personas de edad avanzada que prestan poca colaboración. La implantación suele acompañarse de inestabilidad hemodinámica y/o eléctrica que en ocasiones no permite una perfecta colocación, lo que implica una mayor morbimortalidad. Otro aspecto que se debe tener en cuenta en relación con el riesgo de la implantación es que con frecuencia es efectuada necesariamente por médicos residentes en formación y durante las horas de guardia, cuando la supervisión por parte de la plantilla de cardiología es menor. Debido al progresivo envejecimiento de la población, la incidencia de BAV es más elevada, motivo por el que probablemente se requiere un mayor número de marcapasos definitivos y, por extensión, de MT4.

En la bibliografía reciente no se dispone de un registro de la incidencia de complicaciones de este procedimiento. Por este motivo, hemos considerado útil analizar el resultado de su colocación y el seguimiento hospitalario de los pacientes que necesitan este tipo de dispositivos, y valorar las complicaciones que se pueden derivar de su uso.

El objetivo del estudio es determinar las características clínicas de los pacientes que han requerido la implantación de un MT en nuestro centro, valorar la etiología de la arritmia y el seguimiento clínico de los pacientes tratados durante el ingreso y, finalmente, recoger datos sobre la incidencia y el tipo de complicaciones.

PACIENTES Y MÉTODO

Pacientes

Del total de 568 pacientes a los que se implantó un MT durante un período de 6 años (entre el 7 de julio de 1997 y el 31 de mayo de 2003), se ha conseguido revisar las historias clínicas de 530, lo que representa el 93% de los casos. Los 38 pacientes restantes corresponden a casos que fueron trasladados a otro hospital después de colocar el MT y de los que no hay seguimiento. Se analizaron las variables clínicas más significativas: edad, sexo, enfermedades de base y fármacos previos. También se han valorado los datos de la implantación del marcapasos provisional: clínica e indicación de la implantación, vía de acceso, umbrales, tiempo de escopia, etc. Los datos de la evolución durante el ingreso también se analizaron: tratamiento administrado, necesidad de marcapasos definitivo, evolución clínica, complicaciones durante el ingreso y mortalidad hospitalaria.

Inserción del marcapasos

Todos los electrodos de los MT fueron insertados en la unidad coronaria de nuestro centro, en la sala de exploración y con la ayuda de un intensificador de imágenes portátil. En todos los casos se utilizó un protocolo previamente establecido. Los electrocatéteres fueron insertados por un cardiólogo o un residente de cardiología bajo la supervisión de un cardiólogo. Se emplearon electrocatéteres bipolares de un calibre 6 Fr que se introdujeron por vía femoral mediante la técnica de Seldinger. Se implantaron en el ápex del ventrículo derecho bajo control de radioescopia y se consideró que había un adecuado umbral de estimulación ante valores de 0,5-0,7 V. La estimulación temporal se fijó, inicialmente, en valores de voltaje dobles del umbral. En todos los casos se realizó una radiografía de tórax para comprobar la correcta posición del electrodo. El paciente permanecía en reposo en cama, bajo monitorización electrocardiográfica continua (telemetría), hasta la implantación de un marcapasos definitivo o la resolución del cuadro que provocó la indicación del MT. En todos los casos se procedió al tratamiento anticoagulante, a dosis terapéuticas, hasta la retirada del MT. En la mayoría de los casos, la anticoagulación se realizó con heparina de bajo peso molecular subcutánea en dosis anticoagulantes (mg/kg peso/12 h). En algunos casos se utilizó heparina sódica intravenosa (insuficiencia renal, prótesis mecánicas cardíacas, postinfarto, etc.), con controles del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) y modificación de la dosis para mantener un valor de éste entre 1,5 y 2,5.

La disfunción del marcapasos se definió como el fallo de la captura, del sensado, o de ambos. Sólo se recogieron las complicaciones directamente atribuibles al MT. Se ha determinado la mortalidad por todas las causas.

También se analizó la incidencia de complicaciones según si la implantación fue realizada por un cardiólogo o un residente de cardiología.

Análisis estadístico

Los resultados se expresan con la media ± desviación estándar (DE) para las variables cuantitativas y como porcentajes con el intervalo de confianza (IC) del 95% por método binominal exacto en el caso de variables cualitativas. El análisis estadístico se ha realizado mediante el test de la t de Student para muestras independientes en el caso de variables cuantitativas. Las variables cualitativas se han analizado mediante la prueba de la χ². En el análisis entre grupos de la disfunción y el fallecimiento, las variables estadísticamente significativas fueron introducidas en sendos análisis multivariables mediante el método de regresión logística (método por pasos hacia delante con criterios en los pasos de entrada 0,5 y salida 0,10) para valorar la independencia de las variables. Se ha utilizado el paquete estadístico SPSS para Windows versión 11.0 (SPSS Inc. Chicago, Estados Unidos). La significación se ha tomado con un riesgo de 0,05.

RESULTADOS

La edad media del total de 530 pacientes evaluados fue de 74,8 ± 11 años (rango, 15-98 años); 285 eran varones y 245, mujeres. Las variables

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