Nefropatias En El Embarazo

NEFROPATIAS DURANTE EL EMBARAZO

Durante el embarazo, el sistema renal presenta adaptaciones tanto anatómicas como fisiológicas. La modificación más importante es la dilatación del sistema colector, cálices, pelvis renal y uréteres, que puede persistir hasta el final del puerperio; se cree que es debido a la acción relajante de la progesterona sobre el músculo liso. El riñón aumenta 1 cm su longitud, y también su peso por incremento del volumen intersticial y vascular. El estado de hiperdinamia renal se debe a un incremento del flujo plasmático renal del 50 al 80% en el segundo trimestre, disminuyendo al término de la gestación, mientras que el índice de filtración glomerular aumenta del 30 al 50% en el primer trimestre y se mantiene así hasta la semana 36. La depuración de creatinina está aumentada (120-140 mL/min), la creatinina sérica y el nitrógeno ureico disminuyen y sus valores promedios durante la gestación son de 0.8 mg/dL y 12 mg/dL, respectivamente. Cualquier valor superior es anormal. Se modifica el metabolismo ácido-base bicarbonato disminuye 4-5 mmol/L y la PCO2 en 10 mmHg.

El embarazo se asocia con una alcalosis respiratoria compensada. La osmolaridad sérica disminuye 10 m0sm/kg. La excreción de glucosa se incrementa, por lo que es frecuente la existencia de una glucosuria con valores normales de glucemia, favoreciendo las infecciones urinarias. La hiperdinamia renal y la modificación en los poros de los túbulos aumentan la excreción de proteínas y aminoácidos (histidina, glicina, treonina, serina, alanina); en una paciente embarazada la proteinuria no debe exceder los 500 mg antes de la semana 2. El ácido úrico sérico disminuye.

En el segundo trimestre se encuentra entre 2.5 y 4 mg/dL y durante el tercer trimestre llega a alcanzar los valores de la no embarazada (4-6 mg/dL); si durante el tercer trimestre aumenta, se puede sospechar preeclampsia e incluso está relacionado con compromiso fetal. La retención de sodio es gradual durante el embarazo, aproximadamente de 20 a 30 mEq/semana. Existen múltiples factores implicados en la retención de sodio como son la aldosterona (sus niveles séricos y urinarios están notablemente incrementados), el cortisol, estrógenos, lactógeno placentario, prolactina, hormona del crecimiento, ACTH e incluso la posición supina de la madre favorece la retención de sodio. Pero también hay factores que favorecen la excreción como son el incremento de la filtración glomerular y la progesterona que actúa como inhibidor competitivo de la aldosterona. Existe una retención de potasio principalmente en el feto, útero, placenta, tejido mamario y eritrocitos.

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

Se define como la presencia de bacterias en orina, en ausencia de síntomas específicos de vías urinarias. La incidencia durante el embarazo es del 2 al 11%; si no se trata adecuadamente el 25% evolucionarán a una pielonefritis. Su etiología en el 80 a 90% de los casos es por Escherichia coli y, en menor grado, por Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus mirabilis, enterococos, y mucho más rara por Pseudomonas, Citrobacter y Staphylococcus saprophyticus.

Son factores de riesgo el medio socioeconómico bajo, el antecedente de infección de vías urinarias (IVU), la diabetes mellitus y la edad gestacional avanzada; además aumenta el riesgo de pielonefritis, de morbi-mortalidadmaterno-fetal, de trabajo de parto prematuro y se asocia con productos de bajo peso al nacer. El diagnóstico se realiza con la presencia de 100,000 o más colonias/mL de una especie bacteriana a través de un urocultivo; la presencia de leucocituria o piuria no siempre es indicativo de infección. El tratamiento puede ser dirigido por antibiograma o empírico con ampicilina, amoxicilina, cefalexina (estos antibióticos aumentan el riesgo de infección por Candida albicans), nitrofurantoína o trimetoprim más sulfametoxazol; se pueden utilizar esquemas de monodosis (alta concentración del fármaco, con mayor riesgo de recidiva cuando se compara con esquemas largos) con buen resultado. Deberá realizarse un urocultivo de control.

URETRITIS-CISTITIS

El cuadro clínico de la uretritis se caracteriza por la presencia de polaquiuria, urgencia urinaria, disuria y piuria; su etiología es por Herpes simple, Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorroheae, entre otros. La cistitis se caracteriza por disuria, polaquiuria, dolor suprapúbico y urgencia urinaria; el urocultivo es positivo y el tratamiento es igual que en la bacteriuria asintomática.

PIELONEFRITIS AGUDA

Es la complicación médica más grave del embarazo, se presenta con mayor frecuencia en el segundo y tercerCtrimestre del embarazo, generalmente es unilateral y afecta con mayor frecuencia al riñón derecho. Los gérmenes más frecuentes son Escherichia coli, Klebsiella

pneumoniae, enterobacter y Proteus mirabilis.

Se trata de una infección del tracto urinario que compromete al parénquima renal, cuya sintomatología clínica se manifiesta en algún momento de la gestación. Se presenta en el 2 al 4% de las gestantes. Las lesiones dependerán de la intensidad de la infección, de su distribución en el parénquima renal, de la duración de la enfermedad y de la concomitancia o no con otros procesos renales. En las formas graves, macroscópicamente se observan riñones grandes con pequeños abscesos amarillentos en su superficie. Microscópicamente

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