Neumonias. Las neumonías son causadas por una gran variedad de agentes etiológicos

Neumonias

• Las neumonías son causadas por una gran variedad de agentes etiológicos siendo los principales los siguientes:
• Virus:
• Influenza
• Parainfluenza
• Adenovirus
• Sincicial respiratorio
• Rinovirus
• Bacterias:
• Neumococo
• Estreptococo
• H. influenzae
• Estafilococo
• H. coli
• Klebsiella
• Legionella
• Otras gram negativas
• Otros:
• Mycoplasma pneumoniae
• Toxoplasma gondii
• Histoplasma capsulatum
• Coccidioides immitis
• Pneumocystis carinii

Los cocos grampositivos son los agentes etiológicos más frecuentes.

• Los agentes etiológicos más frecuentes son:
• E. coli
• K. pneumoniae
• P. aeruginosa
• La fuente de contagio lo constituyen casi siempre las secreciones nasales o bucales de personas infectadas y el mecanismo de transmisión es el contacto directo.

• El periodo de contagiosidad es muy variable, dependiendo del agente etiológico: casi siempre es menor de 7 días, durante el estadio agudo de la enfermedad, pero puede prolongarse por varias semanas, como en el caso de Mycoplasma pneumoniae
• Los agentes microbianos pueden llegar a los pulmones directamente por vía aérea y en este caso hablamos de neumonía primaria.
• También pueden hacerlo por vía hematógena, linfática o por contigüidad y en tal caso hablamos de neumonías secundarias.
• En el caso de las neumonías primarias, es muy probable que la mayoría de ellas sean inicialmente virales y posteriormente pueden infectarse secundariamente con bacterias.
• En las neumonías secundarias por vía hematógena, el foco infeccioso inicial más frecuente es el intestinal de ahí la elevada incidencia de los gérmenes gramnegativos en este tipo de neumonías.
• En las neumonías primarias el periodo de incubación es variable de acuerdo con el agente etiológico, oscilando entre 1 y 7 días.

Histopatológicamente pueden clasificarse en cuatro tipos fundamentales:

• Neumonía lobulillar o bronconeumonía: las lesiones son múltiples, en ambos pulmones, comprendiendo diferentes lobulillos y caracterizándose la lesión por la existencia de infiltrado inflamatorio y exudad, intraalveolares.
• Neumonía intersticial o bronquiolitis: hay infiltrado bronquiolar e intersticial, es decir, en los tabiques interalveolares, estando libres la mayoría de los alveolos, en los que eventualmente puede haber trasudado.
• Lobar o sementaria: las lesiones inflamatorias abarcan todo un lóbulo o segmento y comprenden todas sus estructuras.
• Formas especiales

Manifestaciones clínicas

Sindrome infeccioso:

• Fiebre
• Anorexia
• Vómitos
• Mal estado general

Sindrome de insuficiencia respiratoria:

• Disnea
• Polipnea
• Aleteo nasal   Tiros    Cianosis
• ES IMPORTANTE SEÑALAR QUE EN EL RECIEN NACIDO FRECUENTEMENTE NO HAY FIEBRE, SINO HIPOTERMIA Y SUELE NO HABER TOS.

Neumonía lobulillar o bronconeumonía

• Inicia con fiebre, tos, rinorrea y posteriormente signos de insuficiencia respiratoria; la exploración del tórax revela la existencia de estertores alveolares diseminados.

Neumonía intersticial o bronquiolitis

• Se inicia con signos de infección respiratorio superior pero más tempranamente se instalan signos de insuficiencia respiratoria rápidamente evolutivos, acompañándose de disnea acentuada, tórax enfisematoso, hipoventilación pulmonar y generalmente pocos o ningún estertor alveolar.

Lobar o segmentaria

• se inicia con fiebre elevada acompañada de calosfríos, dolor torácico, signos de insuficiencia respiratoria de intensidad muy variable, pudiendo estar ausentes y posteriormente aparece tos con expectoración hemoptoica; la exploración de tórax, muestra la existencia de un síndrome de condensación pulmonar.

Complicaciones:

Las complicaciones más frecuentes:

• Alteraciones hemodinámicas: insuficiencia cardiaca
• Con el mismo proceso infeccioso: septicemia, choque séptico, empiema, acceso pulmonar.
• Obstrucción aérea: atelectasia, enfisema, neumatocele.
• Ruptura alveolar hacia cavidad vecina: neumotórax, neumomediastino
• Desequilibrio hidroelectrolíticos: acidosis respiratoria y acidosis mixta.

Dx

Es fundamentalmente clínico

• Cultivo faringeo
• Cultivos de pus del empiema
• Las espectoraciones obtenidas en hemocultivos y cultivos de material obtenidopor puncion pulmonar
• Biometria hematica
• Se determinara utilidad de ph, electrolitos sericos ; medicion de O2, CO2 en sangre arterial

Dx diferencial

En los niños se podrá presentar como:

1. Bronquitis[pic 1]
2. Laringotraqueobronquitis        estudios Rx.
3. Asma bronquial
4. Acidosis metabolica            Rx. De torax,pH,CO2[pic 2]
5. Cuerpos extraños                 RX. unilaterales[pic 3]

Tx

En la neumonía intersticial casi siempre es viral y solamente está indicado el tratamiento antibiótico cuando exista infección piógena en otra localización y cuando haya infección bacteriana agregada.

La penicilina continúa siendo el antibiótico de elección primaria

La asociación de penicilina con otros antibióticos está justificada en los siguientes casos:

• En recién nacidos
• Cuando el padecimiento sea resultante de infección intrahospitalaria
• Cuando el padecimiento se haya iniciado o se acompañe con diarrea
• Gravedad extrema

El antibiotico que generalmente se prefiere asociar a la penicilina es un aminoglicósido (gentamicina, tobramicina, kanamicina, etc) La gentamicina, trobamicina o amikacicina estan indicadas en gérmenes resistentes a kanamicina; fundamentalmente contra E. coli y klebsiella.

La carbenicilina contra Pseudomonas; las oxacilinas contra estafilococos resistentes a penicilina y el cloranfenicol o la ampicilina contra Haemophilus influenzae.

Tx contra la insuficiencia respiratoria

• Aspiración cuidadosa y humidificación de secreciones, mediante aspiración frecuente
• aporte adecuado de líquidos
• Ambiente húmedo cuando haya secreciones espesas. 

Tuberculosis

La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa, por lo general de curso subagudo o crónico, que afecta diversos órganos o tejidos, con predominio pulmonar, y es causada por Mycobacterium tuberculosis, variedad hominis o bovis, y Mycobacterias no tuberculosis.

El complejo Mycobacterium tuberculosis incluye cuatro especies: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum y M. microti no patógena en humano.

-Patogenia

Los focos primarios de infección se localizan básicamente:

-En los pulmones, por inhalación

-En el intestino por ingestión

-En la piel por contacto directo

“Es importante diferenciar si la infección ocurre en una persona que no ha tenido contacto previo con el bacilo tuberculoso en comparación con otra que si ha sufrido dicha experiencia.”

En el primer caso desarrolla lo que se denomina infección o enfermedad primaria, en el segundo, infección o enfermedad secundaria, de reinfección o de tipo adulto.

Infección Primaria: Una o varias micobacterias alcanzan los alveolos y son fagocitados muy rápido, sobre todo macrófagos alveolares. Debido a su resistencia a la destrucción , los bacilos se multiplican intracelularmente en forma lenta, y con ello la aparición de síntomas o de mecanismos inmunitarios. Cuando el numero de bacilos llega a ser importante, aparece un exudado celular de tipo inflamatorio que ofrece poca resistencia a la multiplicación del microorganismo, y su diseminación a partir de vasos linfáticos, afectando los ganglios linfáticos regionales, particularmente  hiliares y traqueales, lo que constituye el complejo de Ranke. En una pequeña proporción diseminada que podría llevar al paciente a la muerte si no recibe tratamiento.

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