Nombre de quién elabora: Karen Valencia Ortega..

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Nombre de quién elabora: Karen Valencia Ortega.

Fecha y lugar de elaboración: Miércoles 11 de agosto del 2016. Hospitalización Cama 3, Servicio de Oncología del Hospital de Especialidades del Niño y la Mujer de Querétaro.

Médico que supervisa la elaboración: Dr. Jorge Pérez Uribe

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Luis Ángel Echeverría López 

Sexo: Masculino

Edad: 7 años

Fecha de nacimiento: 17 de junio del 2009

Raza: Latina

Nacionalidad: Mexicana

Lugar de nacimiento: Querétaro, Qro.

Lugar de origen y residencia: Calle Juárez #4 centro, Santa Rosa Jáuregui, Querétaro, Tiempo de residencia: 7 años

Tipo de sangre: Desconoce

Religión: Católica

Tipo de interrogatorio: Indirecto (se encuentra acompañado por su madre)

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Abuela materna, viva, de 56 años ha padecido cáncer de mama, colon y cervicouterino; abuelo materno, finado, a los 54 años por complicaciones de Diabetes Mellitus tipo 2.  Madre viva, de 34 años de edad, aparentemente sana.

Abuelos paternos y padre, se desconoce.

Tiene 2 hermanas, vivas, la mayor de 9 años aparentemente sana y la menor de 3 años que tiene Síndrome de Down.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vivienda urbana, no propia. La habitan 7 personas, cuenta con 5 habitaciones. En un dormitorio habitan la madre con sus 3 hijos, cuentan con 2 baños de los cuales ocupan uno, la mamá refiere buena iluminación y tener mosquiteros en sus ventanas. La construcción es de concreto y los pisos son de loseta. Cuenta con drenaje, gas natural, agua potable y luz eléctrica. La madre refiere no tener mascotas.

Respecto a sus hábitos higiénicos la madre refiere baño diario y cambio de ropa interior y exterior diaria del niño. Se lava las manos antes de cada comida y antes y después de ir al baño. Respecto a su higiene dental comenta que se lava los dientes 2-3 veces al día.

Los hábitos alimentarios que realiza son 3 comidas al día, en el desayuno ingiere fruta como papaya, fresa, melón o plátano y quesadillas. En la comida consume sopa, frijoles, nopales, una vez por semana carne de res o pollo. En la cena ingiere un poco de lo que sobró de la comida.

La madre refirió que al niño no le agrada tomar agua y consume máximo por día 500 ml.

GASTO ENERGÉTICO BASAL PEDIATRICO (<2 AÑOS) (GEB):

        22 + (31,05 × P) + (1,16 × A)= 22+ 527.85+ 4.64 = 554.49

Es un niño activo, duerme 9-10 horas por la noche sin interrupciones; después de recibir la quimioterapia algunos días acostumbra hacer 3 siestas durante todo el día de una hora aproximadamente.

Niega tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías.

Refiere que su cuadro de inmunizaciones está completo, pero no fue comprobado.

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS

Refiere menarca entre los 9 y 10 años de edad, pubarca y telarca no la recuerda. Irregular e hipermenorreica. Inició su vida sexual a los 18 años de edad, de actividad heterosexual.

Refiere 3 gestaciones, de las cuales los 2 primeros fueron partos eutócicos y la última fue cesárea con descendientes normosómicos.

ANTECEDENTES PERINATALES

Nacimiento de término, parto eutócico en casa, por lo que se le internó 3 días por precaución respecto a higiene. Pesó 2400g y midió 54 cm.

La madre refiere haber consumido ácido fólico a partir del primer mes de embarazo.

Durante la lactancia le dio seno materno el primer mes de vida para después continuar con fórmula.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

La madre no refirió ninguna enfermedad durante la infancia, negó fracturas, cirugías, transfusiones sanguíneas y alergias.

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente masculino de 7 años de edad que inicio su padecimiento actual hace dos meses, al notar la madre que presentaba  una masa en la cara lateral derecha del cuello en el tercio proximal, anterior al ECM, de aproximadamente 5-6 cm acompañado de perdida de peso acentuada, fiebre intermitente, anorexia, astenia, adinamia y episodios de sudoración nocturna (hiperhidrosis nocturna) por lo que la madre decide llevarlo a revisión siendo diagnosticado con linfoma de Hodgkin por lo que hace dos meses, es intervenido quirúrgicamente realizando la extracción del módulo.  Posterior a la operación inicia con tratamiento de 10 sesiones de quimioterapias y media dosis de quimioterapia cada 15 días. El pasado viernes 5 de agosto es ingresado all HENM debido a que presentó episodios incontrolables de tos productiva, sin ningún desencadenante aparente, que en ocasiones le provocaba el vómito de lo anteriormente ingerido, acompañado de la expulsión de flema de color óxido sin olor característico, agregándosele fiebre, escalofrío, fatiga, diseña por esfuerzo y dolor de tipo opresivo en el pecho, no irradiante que exacerbaba después del vómito, que no mejoraba con ninguna postura,. Actualmente el paciente se encuentra aislado y está siendo tratado con paracetamol y nebulizaciones.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

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