Nota Clínica y reporte

Nota Clínica

Datos personales

 Paciente masculino: Carlos Eduardo Hernandez Ramirez

Edad: 20 años

Alergias: Polvo

Tipo de sangre: o+

Padece de una Enfermedad: No

Medicacion: Ningun por el momento

Signos vitales

Pulso: 85 pulsaciones por minuto

Respiracion: 15 respiraciones por minuto

Temperatura corporal :  37 °C

Presion arterial: 120/70 mmHg.

Reflejo pupilar: pupilas isocoricas normales

      Reporte de la evaluación realizada  

Paciente masculino de 20 años de edad, con evidente fractura en la tibia del hueso  de la pierna izquierda, presenta mucho dolor, hay deformacion y presenta impotencia funcional es decir no puede mover el pie.

El lesionado tuvo un accidente al intentar colocar un foco, comence a quitar todo material que pusiera en riesgo mi vida como la del paciente, recabe informacion de los testigos y me comentaron que intento colocar un foco y sufrio una grabe caida, es importante que al tener contacto con fluidos corporales del paciente traer proteccion como guantes, cubrebocas, lentes de proteccion, batas etc.

Despues de haber valorado la escena y revisar que no hay nada de riesgo comence a evaluar a mi paciente, observe que el paciente estaba consiente y verifique su pulso en la arteria carotida y en pulso radial lo cual tuvo 85 pulsaciones por minuto, verifique sus vias respiratorias y presenta unas cifra normal de 15 respiraciones por minuto, su temperatura en normal 37°C y presion 120 /70 mmHg.

No presenta ningun daño neurologico de acuerdo a la valoracion de reflejos pupilares y tiene unas pupilas isocorias normales y de igual tamaño.

Le realice a mi paciente una exploracion fisica de cabeza a pies, por medio de la palpacion, observacion y audicion para poder detectar hematomas, fracturas, heridas, laceraciones, etc. Me enfoque en los sintomas que indicaba el lesionado presentaba mucho dolor en la pierna izquierda,pude notar que tenia una fractura en la diafisis tibial se observaba expuesta con un desgarro y sangrado en la piel, de inmediato empece a colocar la ferula y ocupe dos vaces de carton que cubrieran la pierna desde la rodilla hasta el tobillo  y  trozos de tela para amarrar el  carton,es importante no apretar para no cortar la circulacion el fin de la ferula es para que no haya ningun movimiento brusco inecesario.

 NOTA IMPORTANTE:  

Ya que el paciente se encuentra consiente y reacciono espontaneamente a los estimulos del medio,debo de estar hablando con el y haciendole diversas pregunbtas como ¿Qué fue lo que sucedió?,¿Cuál es su nombre?, ¿Qué zonas le duele? y ocuparia la escala de Glasgow para observar sus respuestas verbales,motoras,etc.puesto que al tener mayor informacion se facilitara el tratamiento y el seguimiento que se le dara; es de vitral revelancia para mantener lucido a mi paciente.

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