Reporte de Historia Clínica

[pic 1]BENEMERITA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE PUEBLA

FACULTAD DE MEDICINA

H I S T O R I A   C L I N I C A

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre Olivares Núñez Juan                                                          Sexo __Masculino       Edad __84 años___

Estado civil _______Casado_______________ Ocupación ____________         campesino   _________

Lugar de origen ________Tepeaca_Puebla_______ Fecha de nacimiento _____24/11/1930___________

Residencia (dir. y tel.)  Calle Hermanos Cerdán No. 23                                                    Tepeaca, Puebla___

Lugar y fecha _________________Puebla, Puebla a 26 de junio de 2015______________________

Hizo la historia ___________________David Ivan Mata Quezada___________________________

1.- I N T E R R O G A T O R I O

1. ANTECEDENTES FAMILIARES: preguntar sobre

Estado de salud, enfermedad o causa de defunción de abuelos, padres, tíos, hermanos, conyugue e hijos.

Neoplasias. Sífilis. Tuberculosis. Cardiopatías. Vasculopatías. Obesidad. Diabetes. Artritis. Toxicomanías. Alergias. Enfermedades mentales o nerviosas.

DESCRIBIR LO POSITIVO: _________Interrogado y negado__________________

2.A. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: contestar

1. Alimentación: número de comidas ___tres comidas al día   Cantidad ____buena________

Calidad ____A base de carnes, frutas, cereales y verduras_________________________

Horario: desayuno ___9 am_____ comida ___2 pm_______ cena _____9 pm_________

1. Habitación: en que duerme ___cama____ Piso ___azulejo___ aireación ___buena______

Promiscuidad ___no__________ Fecalismo _____no______ Agua ______potable______

Drenaje ________si__________ Ambiente ___________no referido_______________

1. Hábitos higiénicos __refiere baño y cambio de ropa diario, lavado de manos antes de comer y después de ir al baño. Lavado de dientes tres veces al día________________________
2. Toxicomanías _____Refiere alcoholismo ocasional______________________________
3. Ocupaciones anteriores _____no referido_________ actual _____no referido_________

Tipo_____________ Higiene_____________ jornada de trabajo___________________

1. Escolaridad __________primaria____________________________________________
2. Actividades deportivas _____________________no referido______________________
3. Inmunización ____Refiere esquema de vacunación completo para grupo de edad y género
4. Religión __________________________Católico______________________________

2.B. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

1. Srampión, varicela, rubeola, parotiditis, meningitis, poliomielitis
2. Sífilis, gonorrea, chancro blando y duro, crestas, verrugas en genitales
3. Tuberculosis
4. Paludismo
5. Tifoidea y otras salmonelosis
6. Fiebre de malta
7. Hepatitis infecciosa
8. Otitis
9. Amigdalitis
10. Fiebre reumática, corea
11. Parasitosis, disentería amebiana
12. Diabetes mellitus
13. Alegrías (a que causa)
14. Neurológicos y psiquiátricos
15. Transfusiones
16. Inmunizaciones
17. Traumatismos, mutilaciones y operaciones

DESCRIBIR LO POSITIVO: ____________________paciente alérgico a la penicilina y refiere prostactectomia hace 10 años. Lo demás preguntado y negado_______________________________

3. P A D E C I M I E N T O   A C T U A L

Describirlo conforme a los lineamientos que a continuación se dan, con lenguaje fluido, entendible y en ese orden.

1. Nociones del tiempo (fecha de iniciación)
2. Noción de sitio, causa, circunstancia
3. Síntomas cardinales en orden cronológico
4. Evolución hasta el momento actual
5. Si coexisten varios padecimientos, anotar en primer término el cuadro que se estime más importante

DESCRIPCIÓN:   El paciente refiere que desde hace algunos días ha presentado constipación posterior a la ingesta de alimento. Se le realiza un ultrasonido, el cual reporta una lesión tumoral hepática de características similares a la de un quiste por lo que se quiere descartar posible absceso hepático._____

4.  D E M A S   A P A R A T O S   Y   S I S T E M A S

APARATO DIGESTIVO

1. Apetito, sabor, aliento, sialorrea, boca seca, dolor bucal.
2. Masticación, deglución, odinofagia, disfagia
3. Eructos, agruras, regurgitaciones y pirosis
4. Nauseas, vómito, hematemesis y melena, Semiología
5. Dolor abdominal sus equivalentes. Semiología
6. Meteorismo, borborigmos, flatulencia, indigestión Semiología
7. Evacuación normal. Constipación, diarrea (caracteres)
8. Caracteres de la evacuaciones (melena, sangre fresca, moco, pus, parásitos, adelgazamiento de las heces: Semiología )
9. Prurito, ardor anal, presencia de sangre o pus en la ropa interior
10. Dolor rectal, pujo, tenesmo. Semiología
11. Cólico hepático, dolor pancreático. Semiología
12. Ictericia, coluria, acolia. Esteatorrea: evacuaciones con grasa, con espuma

DESCRIBIR LO POSITIVO: El paciente presenta constipación posterior a la ingesta de alimentos. Lo demás preguntado y negado______________________________________________________________

APARATO RESPIRATORIO

1. Rinorrea, epistaxis, ardor, dolor y prurito nasal.
2. Permeabilidad nasofaríngea. Semiología
3. Disfonía,Semiología
4. Dolor, ardor,prurito, opresión retroesternal.
5. Estertores audibles, especificar su horario.
6. Disnea, Semiología. Dolor torácico. Semiología
7. Tos caracteres. Semiología
8. Hemoptisis. Semiología. Cianosis. Semiología

DESCRIBIR LO POSITIVO: ______________Preguntado y negado_____________________________

APARATO  CIRCULATORIO

1. Disnea (de esfuerzos, de decúbito o paroxística)
2. Palpitaciones precordiales (ligadas o no al esfuerzo)
3. Dolor precordial. Semiología
4. Edemas (horario, sitio, extensión). Semiología
5. Acroparestesias, fotopsias, acúfenos transitorios, mareos.
6. Cefalea, sensación de opresión craneana. Semiología

DESCRIBIR LO POSITIVO: ______________________Preguntado y negado____________________

APARATO HEMATOPOYETICO

Tendencia  al sangrado: epistaxis, petequias, menorragia, melena, hematuria, hemorragia excesiva después de extraer un diente.

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