PAE ENFERMERIA

DATOS DE INGRESO EN LA GUARDIA

Paciente de 9 meses de edad, previamente sano que presenta catarro, tos y dificultad respiratoria de 72hs de evolución. Presento 2 registros febriles, el primer día y previo a internarse que cedieron con medios físicos. Consulto hace 48hs donde se le indico tratamiento sintomático. por persistir con sintomatología consulta a este hospital donde se le realizó una serie de b2, rx de tórax, un push de hidrocortisona ev y por persistir con hipoxemia se decide su internación.

ESCALA DE TAL

ESTADO ACTUAL

Paciente en regular estado general a bueno, saturación con cánula nasal 99%. Presenta buena mecánica ventilatoria, leve tiraje subcostal, con sub crepitantes en ambos campos pulmonares con acumulación de secreciones. Congestión nasal con secreciones espesas.

ESCALA DE TAL

CONSTANTES VITALES

Peso 11,200 Kg.

Talla 70 Cm.

Temperatura 37º C

Respiración 38 x min

F.C: 104 x min.

Saturación: 90,92% sin cánula nasal.

EXAMEN FISCO:

Sistema Neuromuscular:

Estado de conciencia: vigil, reactivo.

Mot. Act y Pas: conservada

Equilibrio, coordinación, tono muscular, fuerza muscular: conservados.

Cabeza y cuello:

Cráneo: normo céfalo. Sin lesiones.

Cuero Cabelludo: Limpio sin seborrea.

Cabello: Bien implantado de color negro, abundante, con brillo.

Cara: simétrica.

Facies: compuesta.

Ojos: Redondo simétrico, pupila esocorica con respuesta a la luz. Normo implantado.

Cuello: Corto cilíndrico, con movimiento a la rotación, sin adenopatía no dolorosa y sensibilidad a la palpación.

Reflejos: Normales.

Aparato digestivo

Boca y Garganta: Mucosa húmedas y lengua de color blanquecina, con presencia de tos.

Abdomen: Simétrico, blando a la palpación no doloroso con ruidos hidroaereos presentes.

Aparato Respiratorio:

Nariz: Pequeña, perfilada, simétrica orificios con secreciones nasales de color amarillento espeso.

Tórax:

Tos: sí. Expectoración: mucosa. Inspección: buena mecánica respiratoria, leve tiraje subcostal. Auscultación: Acumulo de secreciones.

Aparato cardiovascular:

Pulsosperiféricos: humeral: +. Radial: +. Femoral: +

Inspección: precardio calmo.

Tráquea: Normal no doloroso a la palpación.

Aparato osteoarticular:

Raquis: alineado. Caderas. Móviles y simétricas. Miembros sup. e inf.: s/p

Sistema Renal:

Patrones Urinarios: conservado

Aparato Reproductivo:

Hombre. Testículos en bolsas, fimosis fisiológica.

Sistema tegumentario:

Piel y anexos: anexos: presentes. Tejido celular subcutáneo: adecuado ganglios linfáticos: no presenta.

MEDIO SOCIOECONOMICO:

Vivienda de material, techo de chapa, piso de material, número de habitaciones 3, luz eléctrica si, agua corriente, heladera si, animales no, excretas cloacas.

Informante. Madre.

ANAMNESIS BASICA:

GESTACION E HISTORIA NEONATAL:

Embarazo n°: 4. Duración: 9m. Fecha de nacimiento: 02/01/13

Inmunización: doble bacteriana + ATG

PERIODO NEONATAL:

Peso: 2,850 kg. Talla 50. PC. 39. Llanto: si

Cianosis: no. APGAR: 9/10.

Reanimación: no. Convulsiones: no. Infecciones. No. Hemorragias: no

Edemas: no. Otros: - screening: FEI normal.

Succión: vigoroso.

Ictericia: LMT por 48hs sin incompatibilidad.

NUTRICION:

Lactancia materna: hasta los 5 meses. Dieta actual. LM más 4 comidas.

INMUNIZACION:

BCG:*

HEPATITIS B:*

SABIN: ***

CUADRIPLE: ***

ANTINEUMO: **

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre: 34 años. N° de embarazos: 4. Abortos: 0

Hábitos: TBQ. Escolaridad: sec. Incomp. Trabajo: ama de casa.

Padre- edad: 27 años. Hábitos: tabaquismo-alcohol social. Escolaridad: prim.cta

Hermanos: hermana con epilepsia.

Abuelos: soplo-arritmias. DBT tipo ll.

Hermana: enfermedades parasitarias: hace 1 mes.

Tratamiento y diagnóstico médico.

Diagnostico medico: bronquiolitis moderada.

Tratamiento médico:

Control de signos vitales cada 4hs.

Saturometria.

Nebulizaciones con b2 + 4cc de solución fisiológica cada 4hs.

Ranitidina

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