Pae De Enfermeria

3. FORMATOS EN HOSPITALIZACIÓN

En los establecimientos de salud del primer nivel de atención que cuentan con servicios de internamiento, se utilizará la estructura del formato de hospitalización.

ANAMNESIS

En la anamnesis se consignan los siguientes datos:

• Fecha y hora de la atención.

• Enfermedad actual: síntomas y signos principales, forma de inicio, curso y relato de la enfermedad, funciones biológicas

• Antecedentes personales: generales, fisiológicos y patológicos

• Antecedentes familiares

EXAMEN CLÍNICO:

Los datos deben anotarse de acuerdo con la siguiente secuencia:

• Controles vitales

• Examen general: aspecto general, examen de piel y faneras, tejido celular subcutáneo, sistema linfático, aparato locomotor.

• Examen regional: cabeza, cuello, tórax y pulmones, mamas, aparato cardiovascular, abdomen, aparato genito urinario, sistema nervioso.

Si por alguna razón se omite una parte del examen físico, deberá anotarse el motivo por el cual no se realiza.

DIAGNÓSTICO

• Diagnóstico(s) presuntivo(s) o de ingreso que deberá reflejar la condición del paciente en el momento de la admisión

• Diagnóstico(s) definitivo(s).

• Nombres y apellidos, sello, firma del médico y colegiatura.

TRATAMIENTO

• Fecha y hora

• Indicaciones terapéuticas prescritas: dieta, cuidados de enfermería que sean considerados necesarios, medicamentos consignando presentación, dosis, frecuencia y vía de administración.

• Nombres y apellidos, sello, firma del médico y colegiatura

PLAN DE TRABAJO

• Exámenes auxiliares: laboratorio e imagenología

• Pruebas especiales

• Interconsultas

• Procedimientos médicos

• Procedimientos quirúrgicos

Debe registrarse la fecha y hora de solicitud y recepción del examen auxiliar, procedimiento o interconsulta.

EVOLUCIÓN

La frecuencia con que se escriben las notas de evolución es de al menos una vez al día, pudiendo ser mayor dependiendo del estado del paciente. Deberá contener como mínimo:

• Fecha y hora.

• Apreciación subjetiva

• Apreciación objetiva

• Verificación del tratamiento y dieta

• Interpretación y comentario

• Decisiones

• Nombres y apellidos, número de colegiatura, sello y firma del médico.

HOJA DE AUTORIZACIÓN DE INGRESO

• Nombre del establecimiento

• Datos de identificación del paciente: nombres y apellidos, número de Historia Clínica, Servicio, Nº cama

• Datos de identificación de la persona legalmente responsable que solicita el ingreso, en caso que no fuera el paciente: nombres y apellidos, DNI

• El texto deberá expresar que el paciente o su representante legal autoriza la hospitalización o internamiento y la puesta en práctica de aquellas medidas diagnósticas o terapéuticas que se consideren oportunas y que no precisen de un consentimiento informado por escrito.

• Firma del paciente o su representante legal, huella digital si fuera analfabeto y DNI.

• Nombres y apellidos, número de colegiatura, sello y firma del médico que indica el internamiento u hospitalización

EPICRISIS:

Debe ser preparado por el médico al egreso del paciente.

Debe resumir el cuadro clínico que presentó el paciente en la atención recibida.

Contiene la siguiente información:

• Fecha y hora de ingreso.

• Servicio.

• Número de cama.

• Diagnóstico de ingreso.

• Resumen de la enfermedad actual, del examen físico, de los análisis, estudios e interconsultas realizadas y del tratamiento prescrito.

• Procedimientos terapéuticos y procedimientos diagnósticos realizados, con sus respectivos códigos

• Complicaciones

• Fecha del egreso, hora del egreso, estadía total.

• Tipo de alta, condición de egreso, pronóstico al alta.

• Diagnóstico de egreso: diagnóstico principal y secundarios con sus respectivos códigos

• Información sobre mortalidad (si fuera el caso): indicar si se realizó necropsia y causas de muerte.

• Nombres y Apellidos, firma, sello del médico consignando el número de su colegiatura.

EPICRISIS MATERNO PERINATAL

Contiene además de los datos descritos en la epicrisis general anterior:

• Información sobre el nacimiento y muerte fetal/perinatal si fuera el caso.

4. FICHA FAMILIAR

La primera hoja de la ficha familiar corresponde a la carátula de la carpeta familiar, esta contiene datos de identificación del establecimiento, el N° de ficha familiar y la dirección de la familia.

El contenido mínimo de la ficha es el siguiente:

• Dirección

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