PAE FRACTURA DE MUÑECA

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MÉXICO[pic 1]

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

PROCESO ENFERMERO APLICADO A PACIENTE CON DIAGNOSTICO EN:

FRACTURA DE RADIO Y CUBITO IZQUIERDO

Lugar donde se aplicó el proceso:

HOSPITAL GENERAL HUEYPOXTLA

ELABORADO POR:

Nombre del alumno(a):

RUTH ALONDRA FLORES BAUTISTA

Fecha de aplicación: 01 /JUNIO /2022

CASO CLINICO:

Masculino de 11 años de edad , actualmente cursa primaria, madre: Garcia Carranza  Laura de 38 años.

Antecedentes heredo-familiares:

Padre con diabetes tipo II

Antecedentes personales patológicos:

Intervenciones quirúrgicas negadas

Traumatismos negados

Hospitalizaciones negadas

Padecimiento actual:

Inicia padecimiento ayer 23 de abril de 2022, aproximadamente a las 16.20 horas al ir corriendo y tropezarse con el pie de un compañero, el cual cae sobre su brazo izquierdo con dificultad a la movilización de manera inmediata. Acude a valoración a hospital general Cuautitlán donde refieren a hospital Juárez de México donde colocan férula en brazo izquierdo sin tratamiento farmacológico, es ahí donde comentan el cual requieren tratamiento quirúrgico, pero con espacio dentro de un mes por lo que acude a DIF Coyotepec, donde refieren a esta unidad actualmente , refiere dolor en brazo, intensidad 5/10 de escala de EVA. Despierto y orientado en sus tres esferas con adecuada coloración e hidratación de piel y mucosas, cardiopulmonar sin compromiso aparente, abdomen sin datos de irritación peritoneal, extremidades integras, miembro torácico izquierdo con férula con llenado capilar inmediato, por lo cual se procede a hospitalización e ingresa a cargo de ortopedia para ser operado  con espera a cirugía para mañana 25 de abril 2022.

Constantes al ingreso:

FC: 70/min FR: 18/min SpO2: 99% TA: 119/70

Talla: 1.60        Peso: 42 kg        IMC: 23.04

Paciente consciente, cooperadora facies no característica, con buena coloración de tegumentos, características agregados ; no soplos y campos pulmonares sin agregados, abdomen blando sin datos de irritación peritoneal, extremidades integras, con vendaje y fijación externa con férula de reposo en brazo izquierdo.

Pruebas complementarias:

Radiografía con integridad ósea y blanda con cardiomegalia grado II con hipertrofia izquierda.

Pruebas de laboratorio:

Glucosa 121, creatinina 0.8, BUN 11, urea 23, colesterol 129,

triglicéridos 129

Leucocitos 5300 hb plaquetas 2123000

Tp 15.2 ttp 32.1INR 1.2 actividad 75%..

CIRUGIA REALIZADA:

Reducción abierta y fijación abierta de radio y cubital izquierda.

NOTA AGREGADA PREQUIRURGICA:

Consciente, alerta, adecuado coloración de tegumentos, campos pulmonares bien ventilados, abdomen sin alteración, extremidad  superior derecha sin alteraciones, extremidad superior izquierda con deformidad angular, llenado capilar inmediato, extremidades inferiores normotensas, plan: preparar para pasar a quirófano y pasar a reservar pronostico y evolución.

NOTA AGREGADA POSTQUIRURGICA:

Se recibe a paciente en sala de recuperación consciente, cooperadora, con facies no características, con buena coloración de tegumentos mucosas bien hidratadas, cuello sin ingurgitación yugular externa, cardiaco rítmico sin soplos, cardiopulmonar ventilado, abdomen globoso adiposo, extremidades integras, sin compromiso vascular. Se mantiene con monitoreo cardiaco continuo y oximetría de pulso, mantener saturación de O2 mayor de 90%, y aporte de soluciones cristaloides para mantener tensión perfusoria.

Se mantiene con movilización temprana, continuar con profilaxis antitrombótica por medios físicos y farmacológicos durante la movilidad.

VALORACIÓN

PATRONES FUNCIONALES MARGORY GORDON(ANEXO 1)

I. DOMINIO PROMOCION A LA SALUD

1. MANEJO DE SALUD

La higiene es levemente dependiente, ya que refiere que en cuanto a su cuidado necesita ayuda, así como la supervisión constante.

2.DOMINIO NUTRICIONAL/ METABOLICO

1. HÁBITOS NUTRICIONALES:

Lleva a cabo una dieta normal, contenido en fibra moderada, alimentos totalmente sólidos y contenido de fibra normal, el cual contiene proteínas, grasas, vitaminas y minerales. (Desayuno, comida y merienda), con textura modificada. Contiene alimentos fáciles de masticar y deglutir.

Toma diariamente 1 ½  litro de líquidos, como agua, y te.

1. NUTRICIÓN Y LÍQUIDOS IV EN EL HOSPITAL

Se mantiene con 1 vía periférica #18. Líquidos intravenosos:

Solución Hartmann 1000 cc para 12 horas

Omeprazol 40 mg IV Tramadol 50 mg IV

Ketorolaco 30 mg IV Ondasetron 100 mg IV Paracetamol 1 gr IV Ceftriaxona 1gr IV

1. HIDRATACIÓN DE MUCOSAS:

La hidratación de mucosas se encuentra hidratadas.

3.DOMINIO: ELIMINACION / INTERCAMBIO

1. ELIMINACIÓN URINARIO:

Mantiene una uresis de 700 ml aprox. por turno a derivación.

1. ELIMINACIÓN INTESTINAL.

Realiza de 2 a 3 deposiciones al día, las heces levemente con déficit de evacuar, de color más café que de lo normal, no tiene dificultad al evacuar. No suele estreñirse a menudo, hay presencia de datos de estreñimiento. Realiza 3 micciones al día, color  amarillo claro.

NO APLICA ESCALA DEL NIVEL DE SEDACION DE RAMSAY

Se muestra inquieto, apatico,  e intranquilo.

4.DOMINIO ACTIVIDAD/ EJERCICIO

1. ES USTED, CAPAZ DE MOVERTE Y DESPLAZARSE CON FINALIDAD:

Requiere de apoyo físico para deambular, solo con apoyo para levantarse de cama , se mantiene mayor parte en cama por dolor de la fractura.

1. POSICIÓN: EXPLORACIÓN DEL SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO:

Presenta dolor moderado al moverse por fractura en miembro superior izquierdo. Se mantiene la mayor parte en posición semi-fowler o deambulación evidente, con barandales en alto, el cual obtiene de una férula el cual le imposibilita levantarse adecuadamente misma necesidad para ayuda constante para deambulación.

La capacidad muscular y resistencia mayor parte en el miembro superior izquierdo comprete el estado de la piel el cual verifica lesión vascular directa y edema , mientras que en miembros inferiores presente se encuentra sin datos de vascularización con llenado capilar de 3 mm.

En cuanto a su equilibrio se mantiene constantemente con movilidad persistente en múltiples intentos al caminar para comenzar.

1. TIPO DE RESPIRACIÓN:

Tipo de respiración es normal, campos pulmonares bien ventilados, sin anomalías presentes, no hay presencia de tos productiva, ni irritativa, no hay secreción fluida ni espesa.

1. PRESENCIA DE CIANOSIS:

No hay presencia de cianosis miembros superiores e inferiores. Sin embargo, hay poca masa muscular en miembros inferiores y flácidos.

1. DIFICULTAD PARA RESPIRAR:

Presencia de respiración normal, sin datos de disnea o apnea.

1. AUSCULTACIÓN DE RUIDOS PULMONARES:

Campos pulmonares ventilados, sin soplos, ni sibilancias ni estertores.

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