Patologia Pulpar Odontologica

1.1. EL COMPLEJO PULPO-DENTINARIO

La pulpa dental es un tejido conectivo que está situado en un ambiente único ya que se encuentra encerrada en una cámara rígida de dentina mineralizada. La composición y estructura de la pulpa son bastante diferentes de las de la dentina. Sin embargo, los dos tejidos están en relación íntima embriológica y funcionalmente; por ello son considerados como un complejo funcional indisociable, el complejo pulpo-dentinario.

El complejo pulpo-dentinario es un concepto importante para entender la patobiología de la dentina y de la pulpa. Durante el desarrollo, las células pulpares producen dentina, nervios, y vasos sanguíneos. Aunque la dentina y la pulpa tienen diferentes estructuras y composiciones, una vez formadas reaccionan frente al estímulo como una unidad funcional. La exposición de la dentina a través de la atrición, el trauma, o la caries produce reacciones pulpares profundas que tienden a reducir la permeabilidad dentinal y a estimular la formación de dentina adicional. Estas reacciones son llevadas a cabo con cambios en los fibroblastos, nervios, vasos sanguíneos, odontoblastos, leucocitos, y el sistema inmune.

La relación funcional entre la pulpa y la dentina se puede observar en varios aspectos:

• La pulpa es capaz de crear dentina fisiológicamente y en respuesta a un estímulo externo.

• La pulpa contiene nervios que aportan la sensibilidad dentinaria.

• El tejido conectivo pulpar es capaz de responder a lesiones dentinarias, sin ser estimulado directamente.

• La encapsulación de la pulpa dentro de la dentina crea un ambiente que influencia negativamente su potencial de defensa.

1.2. FACTORES QUE ALTERAN LA RESPUESTA INFLAMATORIA PULPAR

Aunque la pulpa dental comparte muchas propiedades con otros tejidos conectivos del organismo, su peculiar localización la dota de importantes características especiales.

Cuando se lesiona la pulpa coronal se produce una inflamación. Como parte de esta reacción, habrá un aumento de la permeabilidad vascular y una filtración de líquidos hacia los tejidos circundantes. A diferencia de la mayoría de tejidos blandos, la pulpa carece de espacio para hincharse.

La pulpa dental dispone de una irrigación muy rica que, gracias al intercambio dinámico de líquidos entre los capilares y los tejidos, genera y mantiene una presión hidrostática extravascular en el interior de esta cámara rígida. La presión intrapulpar puede verse aumentada en una zona aislada de la pulpa y sobrepasar el umbral de las estructuras sensitivas periféricas de la zona; de esta manera se generaría el dolor.

La fuente principal de irrigación sanguínea de la pulpa se encuentra a una distancia considerable de la masa principal de tejido coronario. Además, en la pulpa dental no existe una circulación colateral eficaz que permita contrarrestar una irritación intensa, un fenómeno que es fundamental para la supervivencia de cualquier órgano (no pueden ser llevadas nutrición adicional ni defensas a la zona).

Debido a una serie de características y restricciones en su entorno, las lesiones pulpares son a menudo irreversibles y dolorosas:

• Un entorno bastante rígido.

• Un tejido conjuntivo elástico.

• Una circulación colateral ineficaz.

1.3. ETIOLOGÍA DE LA PATOLOGÍA PULPAR

Las causas de la patología pulpar pueden clasificarse en:

1. Naturales:

a. Caries

b. Traumatismos (fractura, luxación, bruxismo...)

c. Atrición

d. Abrasión

e. Anomalías morfológicas dentales (diente invaginado, dens in dente...)

f. Envejecimiento

g. Idiopáticas (reabsorción interna...)

h. Enfermedades generales (hipofosfatemia hereditaria...)

2. Yatrógenas (provocadas por el dentista)

a. Preparación de cavidades (calor, secado, exposición pulpar...)

b. Colocación de materiales irritantes

c. Colocación de sustancias medicamentosas

d. Microfiltración

e. Movimientos ortodóncicos

f. Raspado periodontal

La reacción inflamatoria que se desencadena puede ser provocada de una forma directa, por un contacto directo de irritantes con la dentina expuesta (productos bacterianos, elementos de la dentina careada, productos químicos de alimentos...). También puede darse una reacción inmunitaria humoral o celular. En ambos casos se produce una liberación de mediadores químicos que inician la inflamación pulpar.

1.4. PATOLOGÍA PULPAR Y PERIAPICAL

Al ser imposible determinar el diagnóstico histológico de la pulpa, sin extraerla y examinarla, se ha desarrollado un sistema de clasificación clínica. Este sistema se basa en los síntomas del paciente y los resultados de las pruebas clínicas; y pretende ayudar al clínico a decidir el tratamiento.

1.4.1. PATOLOGÍA PULPAR

1.4.1.1 Pulpa sana

El término pulpa sana se refiere a una pulpa vital, libre de enfermedades; puede presentar una gran variación en su estructura histológica según su edad y funciones. Es una pulpa asintomática que produce una respuesta de débil a moderada frente a estímulos térmicos, mecánicos y eléctricos. La respuesta cesa casi inmediatamente (1-2 segundos) cuando el estímulo desaparece. El diente y su aparato de sostén no tienen una respuesta dolorosa a la percusión o palpación. En las radiografías no existe evidencia de reabsorción radicular, y la lámina dura está intacta.

Los dientes con calcificaciones pulpares, en ausencia de otros síntomas y signos adicionales, se consideran dentro de los límites normales.

1.4.1.2 Hipersensibilidad dentinaria

Un diente hipersensible es aquel que reacciona exageradamente a estímulos diversos a causa de dentina expuesta.

1.4.1.2.1 Clínica:

La hipersensibilidad dentinaria se caracteriza por un dolor agudo, breve y localizado inmediatamente después de actuar un estímulo. Presumiblemente el dolor de la dentina se debe al movimiento de líquidos dentro de los túbulos dentinarios (según la teoría hidrodinámica). Si la dentina está expuesta por abrasión, erosión, atrición, recesión gingival, tratamiento periodontal, o defectos anatómicos, la pulpa puede reaccionar con dolor agudo y bien localizado, de corta duración a los estímulos osmóticos, térmicos, químicos o mecánicos. Cuando existe un factor etiológico específico que causa la sensibilidad (caries, fracturas, microfiltraciones, tratamiento restaurador reciente), los dientes con pulpa vital pueden tener síntomas idénticos a la hipersensibilidad dentinaria. Aunque, si aparecen en estas situaciones, es apropiado un diagnóstico de pulpitis reversible.

1.4.1.2.2 Diagnóstico:

Es necesaria una historia clínica detallada, junto a un examen clínico y radiográfico. El diagnóstico definitivo es más difícil cuando coexisten causas clínicas de pulpitis reversible y una dentina expuesta.

1.4.1.2.3 Tratamiento:

Podemos reducir la hipersensibilidad dentinaria:

• Disminuyendo la permeabilidad de los túbulos expuestos (aplicación de resinas, fluoruros y una fina capa de barniz, sales de oxalato, radiación láser...);

• Reduciendo la sensibilidad de las fibras nerviosas dentinarias con geles, dentífricos o colutorios desensibilizantes (con nitrato potásico, flúor...).

1.4.1.2.4 Teoría hidrodinámica de la hipersensibilidad dentinaria (de Brännström)

La zona de túbulos dentinarios mejor inervada se encuentra cerca de los cuernos pulpares; muchos de ellos contienen fibras nerviosas. Estas fibras nerviosas están muy próximas a los odontoblastos pulpares, aunque las conexiones directas no son evidentes. Estos dos tipos de células podrían estar relacionados con conexiones biomecánicas y participar en la transmisión de estímulos sensoriales.

La teoría hidrodinámica de Brännström postula que el movimiento de fluidos a través de los túbulos dentinarios provoca dolor. Estímulos como el frío, el desecado o los dulces, pueden producir movimiento del fluido dentinario. Este movimiento provocaría la estimulación de las fibras nerviosas nocioceptivas localizadas en la interfase pulpa-dentina.

1.4.1.2.5 Efectos de la inflamación pulpar en la sensibilidad dentinaria

La respuesta a la estimulación dentinaria no sólo aumenta con la exposición de los túbulos dentinarios; también aumenta con la presencia de mediadores inflamatorios. Por ello, la inflamación pulpar (pulpitis) por caries, traumatismos o microfiltraciones predispondría al diente a incrementar su sensibilidad dentinaria, reduciendo el umbral de activación nerviosa y aumentando el área de túbulos dentinarios inervados.

1.4.1.3 Pulpitis reversible

La pulpitis reversible implica una pulpa inflamada que conserva la vitalidad, y que mantiene la capacidad reparadora suficiente para recuperar la salud si se elimina el irritante que la causa.

1.4.1.3.1 Clínica:

Dolor agudo a la aplicación de estímulos térmicos o/y osmóticos. Al quitar el estímulo la pulpa permanece asintomática.

1.4.1.3.2 Diagnóstico:

Evidencia de caries dental, restauración fracturada, tratamiento restaurador reciente o cúspides fisuradas. Durante las pruebas de vitalidad la pulpa reacciona más al frío que los dientes normales, y con mayor rapidez que al calor. La percusión suele ser negativa.

Radiográficamente el espacio del ligamento periodontal y la lámina dura son normales.

1.4.1.3.3 Tratamiento:

La eliminación de la causa de irritación debe hacer que cedan la inflamación de la pulpa y los síntomas.

• Caries:

...