Presentación De Paciente

Informe de práctica

“PAE I”

Índice

Introducción……………………………………………………………… 3

Antecedentes y anamnesis……………………………………………..

Diagnostico y concepto de la patología………………………………..

Causas, signos y síntomas de la patología……………………………

Necesidades básicas humanas…………………………………………

Conclusión…………………………………………………………………

Bibliografía………………………………………………………………

Introducción

El Plan de Atención de Enfermería es un instrumento que nos permite realizar estrategias e intervenciones para prevenir, reducir o eliminar problemas que están afectando la salud del paciente, valorando, identificando sus problemas o necesidades y ejecutar acciones de enfermería y evaluar su resultado frente a estas acciones.

El siguiente informe se realizo en Hospital Clinico Herminda Martin en el servicio de cirugía durante practica, cuyo periodo fue comprendido entre el 11 al 28 de agosto del 2014.Está basado en dar a conocer la historia clínica de un usuario con Diagnostico de Diabetes Mellitus con pie diabético, por lo que se explica claramente de que se trata esta enfermedad, sus diferentes causas y cuáles son sus síntomas y el tratamiento e indicaciones que está siguiendo. Por lo que se detalla sus necesidades alteradas, basado en sus causas y los cuidados que le vamos a otorgar a los pacientes para suplir dichas necesidades.

Presentación de paciente

Antecedentes personales.

 Nombre: D.G.D

 Edad:74 años

 Sexo: Masculino

 Fecha de nacimiento: 26 de enero de 1994

 Estado civil: Casado

 Vive con: esposa e hija

 N° de hijos:1

 Hospital: HCHM

 Servicio: Cirugía

Anamnesis

 Remota: Paciente adulto mayor, sexo masculino con antecedentes de Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus tipo2 hace mas de 14 años y accidente cerebro vascular, en el año 2001 fue Amputado de extremidad inferior derecha, operado de una hernia, usuario señala que padre murió por retinopatía diabética y madre padecía de hipertensión. Previo a consulta en urgencia ingresa el 13/08/14 por cuadro de hiperglucemia asintomático tratada por medicina, se le realizan exámenes y se constata pie diabético con compromiso óseo y heridas infectadas de 1er y 2do ortejo pie izquierdo por lo que se realiza amputación de estos.

 Próxima: Paciente actualmente se encuentra en su 14avo día de hospitalización, con pie diabético y lesión de talón. Se observa en buenas condiciones generales, con signos vitales normales, paciente lucido situado en tiempo y espacio, tranquilo, no refiere dolor (eva 0) con una baja de glucemia, refiere buen dormir y descanso, no presenta signos ni síntomas de alteración de su función cardiorrespiratoria. Debe realizarse aseo quirúrgico en pie izquierdo una vez cada 2 días. Esta con indicación de reposo absoluto y régimen liviano dietético- hiposodico y se encuentra con tratamiento de los siguientes medicamentos.

Fármaco Indicación

Dipirona analgésico, antipirético, antiinflamatorio (tratamiento para el dolor)

Famotidina antiulceroso gastrico

clexane anticoagulante

Enalapril Antihipertensivo

sertralina Antidepresivo

atorvastatina Hipolipemiante (inhibe síntesis de colesterol en el hígado)

isosorbide Antianginoso ( vasodilatador coronario)

Diagnostico

 Ingreso: paciente ingresa a urgencia del HCHM el día 13/08/14 por hiperglucemia asintomático.

- Se realiza tto en urgencia por medicina

- Se realiza radiografía con compromiso de 1er y 2do ortejo.

 Actual: Pie diabético izquierdo, ulcera necrótica en talón. DM tipo 2 y HTA.

• Pie diabético

El síndrome de pie diabético es definido por la OMS como la ulceración, infección y/o gangrena del pie, asociados a neuropatía diabética y diferentes grados de enfermedad arterial periférica. Es la consecuencia de una descompensación sostenida de los valores de glicemia, que desencadenan alteraciones neuropáticas (70% de las úlceras diabéticas), isquemia (15% de los casos), neuro-isquémicas (15% de los casos) y propensión especial a sufrir infecciones, y alteraciones que las llevan a presentar riesgo de lesiones y amputaciones. Las lesiones pueden corresponder a hiperqueratosis (transtorno caracterizado por el engrosamiento de la capa externa de la piel, compuesta de queratina) deformidades osteoarticulares y otras, para llegar a ulceraciones activas tanto de la planta como de los bordes del pie o dorso de ortejos y uñas, asociadas o no a infección, lesiones óseas y alteraciones cutáneas en vecindad. Al menos 15% de los diabéticos presentará ulceraciones en el pie durante su vida. Se estima que 85% de los diabéticos que sufre

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