Procedimientos Quirúrgicos Del Intestino Grueso

Intestino grueso

El intestino grueso es la penúltima porción del tubo digestivo, formada por el ciego, el colon, el recto y el canal anal. El intestino delgado se une al intestino grueso en el abdomen inferior derecho a través de la válvula ileocecal. El intestino grueso es un tubo muscular de aproximadamente un metro y medio de largo. Las Capas del colon y el recto son:

1. Mucosa.

2. Submucosa.

3. Muscular circular interna: colease de forma distal para crear el esfínter anal interno.

4. Muscular longitudinal externa: se separa en tres tenias en el colon; las tenias convergen de modo proximal en el apéndice y de manera distal en el recto.

5. Serosa: recubre el colon intraperitoneal y un tercio del recto.

La primera porción está constituida por un saco ciego, situada inferior a la válvula ileocecal y que da origen al apéndice vermiforme. La segunda porción es denominada como colon ascendente, la tercera porción que es el colon transverso, cuarta porción que es el colon descendente, por último se diferencia el colon sigmoideo, recto y ano.

Riego colorrectal y anorrectal:

El riego del colon es muy variable. En general, el aporte arterial al colon es de las siguientes:

1. Ramas de la arteria mesentérica superior.

2. Ramas de la arteria mesentérica inferior

3. Ramas de la arteria ilíaca interna.

Las patologías del intestino grueso pueden ser de origen congénito, inflamatorio, traumático, vascular, y neoplasico.

CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS GENERALES

Resecciones

La extensión de una resección de colon depende de la naturaleza de la afección primaria (maligna o benigna), el intento de la resección (curativo o paliativo), la localización precisa de la anomalía primaria y el estado del mesenterio (delgado y blando o engrosado e indurado). La resección terapéutica de un cáncer colorrectal se practica mejor con la ligadura de los vasos mesentéricos y la eliminación mesentérica radical de la cuenca de drenaje linfático del sitio tumoral con extirpación concomitante del epiplón suprayacente. La resección de un proceso benigno no requiere ablación mesentérica amplia y puede preservarse el epiplón si se desea.

Resección urgente

Quizá se requiera una resección urgente por obstrucción, perforación o hemorragia. En estos casos, casi nunca está preparado el intestino y el paciente puede estar inestable. Se aplican los principios quirúrgicos descritos y debe intentarse la resección del segmento afectado junto con su aporte linfovascular. Si la ablación incluye el colon derecho o el transverso proximal (colectomía derecha o colectomía derecha extendida), se efectúa con seguridad una anastomosis ileocólica primaria siempre que parezca sano el intestino restante y el paciente sea estable. En tumores del lado izquierdo, el método tradicional incluye resección del intestino afectado y colostomía terminal, con fístula mucosa o sin ella. Sin embargo, datos recientes sugieren que en estos casos puede ser no menos segura

Una anastomosis primaria con lavado en la mesa, con ileostomía de derivación o sin ella. Cuando el colon proximal no parece sano (alteración vascular, desgarros serosos, perfo-ración), puede practicarse una colectomía subtotal con anastomosis del intestino delgado al recto sigmoide. Son seguras y apropiadas aún la resección y derivación (ileostomía o colostomía) si el intestino parece alterado o el enfermo está inestable, desnutrido o inmunosuprimido.

Resección laparoscópica

Muchos procedimientos que requerían antes una laparotomía pueden practicarse en la actualidad por vía laparoscópica. Hasta la fecha, casi todos los estudios demuestran una equivalencia entre la ablación laparoscópica y la abierta en términos de extensión de la resección. No obstante, las intervenciones laparoscópicas del colon son exigentes en términos técnicos y siempre requieren un tiempo quirúrgico más prolongado que los procedimientos abiertos. La recuperación de la función intestinal y el tiempo de hospitalización son muy variables. Aún es necesario determinar el resultado a largo plazo.

Colectomía

Se utilizan diversos términos para describir los distintos tipos de colectomía. La resección ileocólica se utiliza para eliminar la afección de íleon, ciego, apéndice, o todos ellos. Si se sospecha una afección maligna susceptible de curación, está indicada una resección más radical (hemicolectomía derecha). La colectomía derecha se practica para extirpar lesiones o una afección en colon derecho y, en oncología, es la operación más apropiada para eliminar el carcinoma de colon proximal con intento de curación. Para la colectomía derecha extendida se lleva a cabo una resección con fines terapéuticos en lesiones localizadas en la flexura hepática o el colon transverso proximal. La colectomía transversa se efectúa para extirpar lesiones en colon transverso medio y distal (puede ser más segura una colectomía derecha extendida con un resultado funcional equivalente). La colectomía izquierda es útil para resecar lesiones limitadas al colon transverso dis-

tal, la flexura esplénica o el colon descendente. La colectomía izquierda extendida es apropiada en la resección de lesiones del colon transverso distal. La colectomía sigmoide se emplea para resecar lesiones en colon sigmoide. En general, debe extirparse la totalidad del colon sigmoide hasta el nivel del reflejo peritoneal y

crearse una anastomosis entre colon descendente y recto alto. Las colectomías total y subtotal son necesarias en pacientes con colitis fulminante, poliposis adenomatosa familiar atenuada o carcinomas crónicos de colon. La colectomía abdominal total se refiere a la resección de la totalidad del colon, incluido el sigmoide, con anastomosis ileorrectal o sin ella. La colectomía subtotal es la resección del colon derecho y el transverso e izquierdo, con anastomosis o sin ella, entre íleon y colon sigmoide. Cuando está contraindicada una anastomosis, se crea una ileostomía terminal y el sigmoide o recto restante se tratan como una fístula mucosa o una bolsa de Hartmann.

Proctocolectomía

La proctocolectomía total es la extirpación de la totalidad del colon, el recto y el ano con formación de una ileostomía. La proctocolectomía restauradora (proctocolectomía total con bolsa ileoanal) se refiere a la extirpación de la totalidad del colon y el recto, con preservación de los esfínteres anales. Se restablece la continuidad intestinal mediante la anastomosis de un reservorio ileal al conducto anal. La resección anterior es un término general usado para describir la resección del recto a través de un acceso abdominal. El término resección anterior alta se emplea para describir la extirpación del colon sigmoide distal y recto alto; es apropiada para lesiones benignas de la unión rectosigmoide. La resección anterior baja se emplea para extirpar lesiones en recto alto y medio. Los

dispositivos de engrapado circular han facilitado en grado considerable la elaboración del conducto y mejorado la seguridad de la unión del colon a la anastomosis rectal extraperitoneal. La resección anterior baja extendida se efectúa para extirpar lesiones localizadas en el recto distal, pero varios centímetros arriba del esfínter. Después de la resección, puede crearse una anastomosis coloanal. Debido a que el riesgo de un escape anastomótico con sepsis subsecuente es más alto cuando se realiza una anastomosis en el recto distal o el

Conducto anal, en estos casos debe considerarse crear una ileostomía temporal. Aunque desde el punto de vista técnico puede ser factible una anastomosis muy baja en el recto o el conducto anal, es importante señalar que la función posoperatoria y la continencia suelen ser malas. El procedimiento de Hartmann y la fístula mucosa se refieren a una resección de colon o recto sin anastomosis en la cual se crea una colostomía o ileostomía en un plano proximal y el colon o recto distales se dejan como una bolsa ciega cerrada (bolsa de Hartmann). Una opción es una fístula mucosa si el colon distal es lo bastante largo para llegar a la pared del abdomen. Puede crearse al abrir el intestino disfuncional y suturarlo a la piel. En la resección abdominoperineal se extirpan la totalidad del recto, el conducto anal y

el ano y se construye una colostomía permanente de colon descendente o sigmoide.

Anastomosis

Las anastomosis suelen realizarse entre dos segmentos de intestino en una multitud de formas. La creación de la anastomosis puede ser terminoterminal, terminolateral, lateroterminal o laterolateral. La técnica anastomótica puede ser manual (capa única o doble) o con engrapadora. La elección de la anastomosis depende de la anatomía quirúrgica y la preferencia del cirujano.

Ostomías

Según sea la situación clínica, un estoma puede ser temporal o permanente, terminal o en asa. Sin embargo, al margen de la indicación para un estoma, son cruciales para la función la colocación y construcción. Un estoma debe localizarse dentro del músculo recto para reducir al mínimo el riesgo de una hernia paraestomal posoperatoria. También es preciso colocarla en donde el paciente pueda ver y manipular el dispositivo con facilidad. El tejido blando abdominal circundante debe ser tan plano como sea posible para asegurar un sello hermético y evitar escapes. Son invaluables la valoración preoperatoria por una enfermera terapeuta enteroestomal para identificar el sitio

...