Proceso De Atención De Enfermeria

PLAN DE ATENCION.

Nombre: Esmelinda Rosas Rosas

Edad: 88 años.

Problemas de enfermería.

• Hipertensión esencial.

• Ulcera pierna derecha de etiología incierta.

• Ulcera por presión en talón izquierdo.

• Desorientación.

• Alteraciones de conducta: irritabilidad y agresividad.

• Alucinaciones.

• Pérdida de apetito.

• Estreñimiento.

• Sueño intermitente con desvelo prolongado.

• Administración errónea en dosis de fármacos.

• 2 horas al día sin supervisión.

1. Necesidad alterada: Seguridad.

Diagnóstico Riesgo de caídas relacionado con heridas cutáneas en EEII y debilidad general por enflaquecimiento.

Objetivo Disminuir el riesgo de caídas en el hogar.

Indicaciones • Supervisar y vigilar a paciente las 24 horas del día.

• Gestionar cama clínica con barandas.

• Educar a cuidadores sobre la importancia de riesgo de caídas.

Indicador Si No

Caídas

2. Necesidad alterada: Higiene y estado de la piel.

Diagnóstico Deterioro de la integridad cutánea relacionado con alteración de la circulación manifestado por destrucción de las capas de la piel en pierna derecha y talón izquierdo.

Objetivo Disminuir el deterioro de la integridad cutánea.

Indicaciones • Realizar curaciones día por medio

• Evaluar y clasificar úlceras por separado en: aspecto, extensión, profundidad, exudado (cantidad y calidad), tejido esfacelado o necrótico, edema, dolor y piel circundante, en curaciones.

• Lubricar y asear piel diariamente.

• Cambios de posición.

• Realizar educación a cuidadores en prevención de UUP.

Indicadores Características Puntos

Aspecto

1. Eritematoso

2. Enrojecido

3. Amarillo pálido

4. Necrótico grisáceo

5. Necrótico negruzco

Extensión 1. 0 – 1 cm

2. ˃1 - 3 cm

3. ˃3 – 6 cm

4. ˃6 – 10 cm

5. 10 cm

Profundidad 1. 0 cm

2. ˃0 – 1 cm

3. ˃1 - 2 cm

4. ˃ 2 – 3 cm

5. ˃3 cm

Exudado cantidad 1.Ausente

2.Escamoso

3.Moderado

4.Abundante

5.Muy abundante

Exudado calidad 1.Sin exudado

2.Seroso

3.Turbio

4.Purulento

5.Purulento gangrenoso

Tejido esfacelado o necrótico 1.Ausente

2. ˂25%

3. 25 – 50 %

4. ˃50 – 75 %

5. ˃75 %

Tejido granulatorio 1. 100%

2. 99 – 75 %

3. ˂ 75 – 50 %

4. ˂ 50 – 25%

5. ˂25%

Edema 1.Ausente

2. +

3. ++

4. +++

5. ++++

Dolor 1. 0 – 1

2. 2 – 3

3. 4 – 6

4. 7 – 8

5. 9 – 10

Piel circulante 1.Sana

2.Descamada

3.Eritematosa

4.Macerada

5.Gangrenosa

Total

Clasificación de úlcera.

Grado 1 10 a 14 puntos

Grado 2 15 a 23 puntos

Grado 3 24 a 32 puntos

Grado 4 33 a 41 puntos

Grado 5 42 a 50 puntos

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