Pruebas de funcionamiento hepático.

TESTS RELACIONADOS CON LA FUNCIÓN EXCRETORA DEL HÍGADO BILIRRUBINA CONJUGADA: La bilirrubina es un pigmento derivado del metabolismo del grupo HEM cuya elevación en el plasma determina un signo clínico llamativo como es la ictericia. La hiperbilirrubinemia puede estar determinada por la elevación del componente no conjugado o conjugado. Los niveles plasmáticos de bilirrubina conjugada generalmente reflejan la capacidad del hígado de excretar este pigmento hacia la bilis. Este proceso secretor es dependiente de energía y por lo tanto sensible a cualquier factor que afecte la integridad celular. En general, la hiperbilirrubinemia conjugada, que clínicamente se acompaña de coluria, es un hallazgo sensible pero poco específico de la presencia de una enfermedad hepática. La presencia de bilirrubina en la orina refleja hiperbilirrubinemia directa y por lo tanto causantes de la enfermedad hepatobiliar. En contraste con la bilirrubina conjugada, la bilirrubina no conjugada está estrechamente ligado a la albúmina, como consecuencia, no se filtra por el glomérulo y el presente en la orina a menos que exista enfermedad renal subyacente. La bilirrubina conjugada se puede encontrar en la orina cuando la concentración de bilirrubina sérica total es normal, por lo tanto, bilirrubinuria puede ser un signo temprano de enfermedad hepática. La mayoría de las veces la hiperbilirrubinemia conjugada se asocia a otras alteraciones de laboratorio que pueden sugerir una etiología en particular. La elevación aislada de la bilirrubina conjugada, con normalidad de [UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] Universidad de La Frontera los otros exámenes bioquímicos comúnmente utilizados en la evaluación de las hepatopatías, es una situación clínica infrecuente (Síndrome de Dubin-Johnson o síndrome de Rotor). Por otra parte, en algunas situaciones clínicas ocurre una elevación desproporcionada de la bilirrubina conjugada con alteraciones más bien modestas de los otros exámenes. Ello es posible observar en la ictericia asociada a la sepsis por Gram negativos y en algunas reacciones adversas a drogas que comprometen el hígado. La bilirrubina sérica puede estar elevada tanto en condiciones hepatocelular y colestasis y por lo tanto no es necesariamente útil para diferenciar entre los dos. ENZIMAS DE LA MEMBRANA CANALICULAR DEL HEPATOCITO: Dos enzimas de la membrana canalicular del hepatocito son frecuentemente utilizadas en la evaluación de las diversas enfermedades hepáticas. 1) FOSFATASA ALCALINA (FA): La función de esta enzima es desconocida. Se encuentra presente en variadas estirpes celulares tales como el hepatocito, el epitelio biliar, el osteocito, el enterocito y las células del trofoblasto placentario. Por lo tanto su elevación en el plasma puede ocurrir en diversas patologías hepatobiliares, óseas, intestinales y también en el último tercio del embarazo. La mayoría de las veces el contexto clínico permite suponer el origen de la elevación de la fosfatasa alcalina. En el caso de las enfermedades hepatobiliares la elevación de la actividad sérica de la fosfatasa alcalina se relaciona generalmente a procesos en los que la capacidad excretora del hígado se encuentra afectada (colestasia). De este modo, la obstrucción biliar de cualquier causa (“colestasia extrahepática” ejs: coledocolitiasis, tumor de páncreas, estrechez de la vía biliar, etc.+) o la alteración de los procesos celulares de la secreción biliar (“colestasia hepatocelular” *Ej. Colestasia por drogas, cirrosis biliar primaria, colestasias intrahepáticas familiares, etc.) determinan importantes aumentos de la fosfatasa alcalina. Por otra parte, las patologías infiltrativas del hígado (ejs: tumores primarios, metástasis, linfomas, sarcoidosis, enfermedades granulomatosas) se asocian a elevaciones marcadas de la fosfatasa alcalina que pueden alcanzar hasta diez veces el valor normal. El mecanismo de elevación de la fosfatasa alcalina no es del todo conocido. Se ha demostrado que la acumulación de solutos biliares en el citosol del hepatocito determina un aumento de los niveles de RNA mensajero de la fosfatasa alcalina y por lo tanto un aumento de la síntesis de la proteína. Además, la obstrucción biliar determina una proliferación de los canalículos biliares lo que aumenta en forma neta la masa de enzima y resulta en una elevación de sus niveles plasmáticos. En la mayoría de las enfermedades hepatobiliares se observa una elevación de las dos isoenzimas presentes en el hígado (hepática y biliar). Considerando que la fosfatasa alcalina no es órgano-específica, ocasionalmente surge la pregunta clínica si su elevación está o no relacionada a una enfermedad hepática. Esta pregunta se responde analizando el contexto clínico, los otros exámenes de laboratorio (particularmente la gamma-glutamil transpeptidasa) y en ocasiones determinando el patrón electroforético de las fosfatasas alcalinas que puede discriminar entre las isoenzimas. Elevación aislada de fosfatasa alcalina Las personas con sangre tipo O y B pueden elevar niveles de FA en suero después de comer una comida grasa, debido a la afluencia de la fosfatasa alcalina intestinal. Las enfermedades crónicas del hígado colestásico o infiltrativo debe ser considerado en pacientes en los que la fosfatasa alcalina se determina que es de origen hepático y persiste en el tiempo. Las causas más comunes son la obstrucción parcial del conducto biliar, cirrosis biliar primaria (CBP), colangitis esclerosante primaria, ductopenia adultos bilis, y ciertos medicamentos como los esteroides androgénicos y fenitoína. Enfermedades infiltrativas como la sarcoidosis, otras enfermedades granulomatosas, y con menos frecuencia, el cáncer no sospechado con metástasis hepática. Ante la duda [UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] Universidad de La Frontera diagnóstica, el exámen de elección debiese ser una ecografía adominal para evaluar parénquima hepático y vías biliares. 2) GAMMA-GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA (GGT): La GGT es una enzima de la membrana canalicular del hepatocito cuya función está vinculada a la degradación intracanalicular del glutatión. La determinación de la actividad sérica de GGT puede considerarse un indicador sensible pero inespecífico de enfermedad hepática. Niveles elevados de GGT generalmente se observan en condiciones en las que la capacidad excretora del hígado se encuentra alterada tales como las enfermedades hepáticas colestásicas y la mayoría de las veces sus variaciones son paralelas a las de la fosfatasa alcalina. Sin embargo, la GGT puede encontrarse elevada en la insuficiencia renal, el infarto al miocardio, en las enfermedades pancréaticas y la diabetes mellitus. Es también importante señalar que la síntesis de esta enzima es extremadamente inducible por algunas drogas (ej: fenitoína) y también por el alcohol. Por ello, es corriente observar elevaciones, a veces significativas, de GGT en pacientes que reciben fenitoína u otros fármacos o en consumidores consuetudinarios de alcohol. La mayor utilidad clínica de la GGT es excluir el origen óseo de la elevación de fosfatasa alcalina. En general, la elevación aislada de GGT generalmente no requiere de mayor investigación. TESTS RELACIONADOS CON LA FUNCIÓN SINTÉTICA DEL HÍGADO Entre sus funciones más relevantes, el hígado sintetiza una gran cantidad de proteínas plasmáticas incluyendo los factores de coagulación. La presencia de un daño hepatocelular puede comprometer esta función por lo que la determinación de algunas proteínas es empleada como indicador del grado de compromiso funcional. Entre las mas importantes se cuentan: 1) ALBÚMINA PLASMÁTICA: La albúmina corresponde al 65% de las proteínas séricas y tiene una vida media de 3 semanas. La concentración en el plasma depende de la capacidad de síntesis y del volumen plasmático. Por lo tanto, variaciones de ambos determinan cambios de los niveles séricos. En general, la albúmina es un buen marcador de la severidad de la enfermedad hepática crónica aunque sus niveles pueden afectarse por cambios en la función renal, pérdidas urinarias o intestinales. La hipoalbuminemia se asocia frecuentemente a ascitis y a una expansión del pool de albúmina extravascular a expensas de los niveles intravasculares albúmina. El valor de la albúmina como indicador de la función hepática se refleja en su inclusión en la mayoría de los índices pronósticos empleados en la evaluación de las enfermedades hepáticas tales como la clasificación de ChildPugh. 2) TIEMPO DE PROTROMBINA: La actividad sérica de los factores de coagulación también refleja la capacidad sintética del hígado. Muchos de ellos tienen una vida media más corta que la albúmina y pueden ser de utilidad en casos de enfermedad hepática aguda. Entre los mas usados se cuentan los factores dependientes de vitamina K (protrombina y factores VII, IX, y X) y el factor V. La severidad y pronóstico de la enfermedad hepática se refleja en un tiempo de protrombina prolongado y en niveles bajos de los factores mencionados. En las enfermedades hepáticas colestásicas y en la obstrucción biliar la prolongación del tiempo de protrombina puede resultar de la deficiencia de vitamina K la que se corrige administrando esta vitamina. Otros diagnósticos diferenciales incluyen la coagulación intravascular diseminada y deficiencias hereditarias de los factores de coagulación (particularmente de factor VII). Para corregir la deficiencia de vitamina K se administran 10 mg/día por 3 días por vía subcutánea o intravenosa. La [UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] Universidad de La Frontera corrección de por lo menos 30% en el plazo de 24 horas sugiere que la función hepática está intacta y que la deficiencia de vitamina K puede ser la fuente del problema. El tiempo de protrombina puede expresarse en segundos, porcentaje del control normal o en el llamado INR (por International Normalized Ratio). Este último índice es el de mayor utilidad pues uniforma los informes de los distintos laboratorios sobre la base de estandarizar el resultado en comparación con un reactivo universal y, por lo tanto, no está sujeto a la variabilidad del tiempo de protrombina. Debe señalarse que tanto el tiempo de protrombina (o el INR) no son variables sensibles o tempranos para la detección de un deterioro paulatino de la función hepática (como ocurre en el daño hepático crónico) ya que pueden encontrarse normales en presencia de una cirrosis establecida. Sin embargo, su determinación es útil en el seguimiento de los pacientes con daño hepático crónico como forma de evaluar su deterioro en el tiempo. Por ello, el tiempo de protrombina (o el INR) forma parte de los índices empleados para hacer una apreciación del pronóstico de la cirrosis (ej: Clasificación de Child-Pugh, Tabla 1). En el caso de la falla hepática aguda el tiempo de protrombina es de alta utilidad para definir el pronóstico de los pacientes y contribuye a la decisión de la oportunidad de un eventual trasplante hepático.

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