RE: Foro Unidad 1

La apendicitis aguda

Se define como la inflamación del apéndice vermiforme, es más común en la segunda y tercera etapa de la vida, la incidencia es mayor entre 10 y 19 representando aproximadamente de 233/100.000 casos, es más frecuente en hombre que en mujeres con una relación de 1.4:1, la intervención temprana ha reducido en índice de mortalidad de un 2% en los años 40 a un 0.25 % en la actualidad. Se estima que de los pacientes con abdomen agudo, más del 50% corresponden a apendicitis aguda. La apendicitis aguda es la emergencia quirúrgica más común durante el embarazo. La inflamación inicial de la pared apendicular es seguida por isquemia localizada, perforación y el desarrollo de absceso o de una peritonitis generalizada.

ETIOLOGIA. La principal causa de apendicitis es la obstrucción de la luz apendicular, debido a fecalito, parásitos, neoplasias o estenosis, hiperplasia linfoide secundaria a enfermedad de Crohn, síndrome carcinoide o infecciones virales (incluyendo infecciones de vías respiratorias altas, mononucleosis o gastroenteritis). Como factor de riesgo se ha reportado también el enema baritado de colon.

ANATOMÍA. El apéndice se encuentra en el cuadrante inferíos derecho (fosa iliaca derecha). Durante el embarazo el útero empuja al apéndice y al ciego hacia el cuadrante superior derecho. Con frecuencia su localización es retrocecal (65%) o pélvica en (30%), sus irrigación sanguínea corresponde a una rama terminal de la arteria ileocolica, la cual viaja a través de la longitud del meso apéndice y termina en la punta del órgano.

FISIOPATOLOGÍA. La obstrucción de la luz apendicular parece ser el mecanismo fisiopatológico más común para el desarrollo de esta. Este varía dependiendo de la edad del paciente. En los jóvenes la hiperplasia folicular linfoide es lo más frecuente, lo cual pueda deberse a una infección bacteriana o viral seguido por deshidratación. En pacientes de mayor edad suele ser causada por fibrosis, fecalitos que se forman cuando las sales de calcio y los restos fecales hacen capas sobre la materia fecal espesa en la luz apendicular o neoplasias (carcinoides, adenocarcinomas o mucocele). En áreas endémicas los parásitos pueden causar obstrucción en cualquier grupo etario.

Una vez que el apéndice se obstruye, su luz se llena de moco y se distiende, aumentando la presión intramural y la presión de la misma luz, lo que resulta en trombosis y oclusión de pequeños vasos y estasis de flujo linfático. Cuando el compromiso vascular y linfático progresa, la pared del apéndice sufre isquemia y necrosis. El sobrecrecimiento bacteriano ocurre en el apéndice enfermo. Organismos aeróbicos predominan en forma temprana en el curso de la enfermedad mientras una infección mixta es más común en estadios tardíos. Los microorganismos que con más frecuencia se ven involucrados en al apendicitis perforada o gangrenosa son la Echerichia Coli (80%) Peptostreptococus, Bacteroides Fragilis (70%) y Pseudomona (40%).La obstrucción de la luz apendicular es menos frecuente y se asocia a bacterias (Yersinia, adenovirus, citomegalovirus, actinomicosis, Mycobacteria, Histoplasma), parásitos (ej., esquistosomas, áscaris, Strongyloides stercoralis), cuerpos extraños (ej., perdigones, dispositivos intrauterinos, carbón activado), tuberculosis, y tumores.

La distensión estimula a las fibras nerviosas viscerales, produciendo anorexia y dolor difusos vago con localización en epigastrio y mesogastrio y provocando una disminución de la perístalsis. Cuando la presión apendicular sobrepasa la presión venosa, se ocluyen capilares, vasos linfáticos y vénulas; hay edema y congestión vascular, presentándose en esta etapa nauseas y vomito e intensificación del dolor visceral. Una vez que la inflamación llega a la serosa, el dolor se localiza en el cuadrante inferior derecho (Dolor somático). En el momento que se establece la proliferación bacteriana, el paciente presenta fiebre, taquicardia y leucocitosis. Al continuar la distensión de la luz apendicular puede haber áreas de necrosis y el apéndice llega a perforarse. Los órganos vecinos o el epiplón tratan de contener el proceso inflamatorio para delimitar las complicaciones.

Durante las primeras 24 horas del desarrollo de los síntomas. La mayoría de los pacientes

(90%), tienen solo inflamación y quizás necrosis pero no perforación. El tiempo entre el inicio de los síntomas y el tratamiento puede ser un factor de riesgo para la ruptura del apéndice; estos e observa en pacientes con menos de 36 horas de inicio que tienen menos del 2% de riesgo de ruptura, aumentando un 5% por cada 12 horas a partir de ese punto.

CLASIFICACIÓN. Desde el punto de vista fisiopatológico la apendicitis se clasifica en:

Supurativa

Perforada

Gangrenosa

Edematosa

Y de acuerdo a la trascendencia clínica puede clasificarse en perforada y no perforada.

CUADRO CLÍNICO. La apendicitis aguda normalmente no tiene pródromos, los síntomas comienzan de manera súbita y se van sucediendo de manera característica. No todos ellos tienen igual importancia ni se presentan siempre, y ninguno de ellos es patognomónico. Los síntomas pueden variar dependiendo de la localización del apéndice. Una apéndice inflamada anterior o pélvica produce marcados síntomas en el cuadrante inferior derecho, mientras que una apéndice retrocecal puede no causar el mismo grado de signos locales de peritonitis debido a que la inflamación es enmascarada por la sobre posición del intestino. Las siguientes características clínicas pueden ayudar a establecer el diagnostico: la historia inmediata previa al inicio del dolor, los síntomas y signos locales del ataque y el orden de aparición de los mismos.

En muchos pacientes, las características iniciales ni son especificas, incluyendo indigestión, flatulencia, irregularidad intestinal y algunas veces solo una sensación de ni sentirse bien. Esos síntomas son usualmente seguidos de dolor en el epigastrio o región periumbilical con una migración en un lapso de horas hacia el cuadrante inferior derecho. La desaparición súbita del dolor, en especial después de haberse acrecentado notablemente sin que se mitiguen otros síntomas, se relaciona a la perforación del apéndice y a la disminución de la presión intraluminal del mismo; sin embargo, un verdadero periodo de alivio es poco común, ya que la irritación del peritoneo por el material purulento, provoco aumento de la intensidad del dolor.

La

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