Desarrollo de un sistema eficaz de registro y profesional de la enfermería

o Correcto: disminución de los ruidos respiratorios en la base izquierda. Se queja de dolor punzante en la base izquierda al inspirar. Respiraciones 32, Pulso 110, P.A. 130/90 mmHg.

o Incorrecto: Parece tener problemas para respirar. También se queja de dolor torácico.

• Si el paciente prefiere no responder a un pregunta, escribir “no desea responder”. Se obtiene una información de las personas significativas, que cree que debería anotar, escribir el nombre y la relación de esa persona con el paciente. Ej.: La esposa dice que es alérgico a la morfina.

• Si hace una afirmación, acompañarla de la evidencia. Ej.: parece deprimido. Cuando le pregunto dice que “se encuentra bien” y que “no está triste” pero contesta con monosílabos, tiene la mirada baja y dice que “no tiene ganas de hablar con nadie”.

• Anotar las acciones más relevantes por ej: administración de medicación inmediatamente, para cerciorarse de que los demás saben que la acción se ha realizado.

• Escribir siempre las variaciones de la norma. Y cualquier acción emprendida en relación con ellas: Ej. Si se ha informado de una anomalía o se ha intervenido de alguna manera.

• Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos que transmitan lo que es distinto en la persona en el día de hoy. Ej. No escriba “pasea por el pasillo con muletas” a menos que eso sea inusual.

• Ceñirse a los hechos. Evitar juicios de valor:

o Correcto: grita “harían mejor todos en mantenerse lejos de mí, es probable que le tire algo a alguien”

o Incorrecto: enfadado y agresivo.

• Ser específica, no usar términos vagos.

o Correcto: el apósito abdominal tiene una mancha de 15 cm. de diámetro de color rojo rosado intenso.

o Incorrecto: se nota una cantidad moderada de drenaje en el apósito abdominal.

• Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito así como las acciones emprendidas. Ej.: Se niega asistir a educación enfermedad diabetes, dice “no me entero de nada”. Notificado al Dr. Fernández y a María Huerta,TPM de la consulta de Endocrinología.

• Ser precisa. Sus notas deben proporcionar la descripción y la secuencia temporal de los acontecimientos respondiendo a las preguntas “¿qué sucedió?, ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde?”.

• Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y las credenciales después de cada entrada. Ej.: I. González, Enfermera.

• Usar una regla mnemotécnica para organizar los registros.

o VIRA, valoración, intervención, respuesta, acción.

o DAR, datos, acción, respuesta.

o DIE, datos, intervención, evaluación.

o PIE, problemas, intervención, evaluación.

o Otros.....

• No queremos terminar sin hacer una breve mención sobre el informe oral de cambio de turno, cuyo objetivo global debe ser proporcionar información exacta, objetiva y organizada, analizando lo que se dice y cómo se dice, lo cual marcará una gran diferencia en la calidad de los cuidados del paciente. La información oral al igual que la escrita debe contener sobre todo las novedades en la evolución del paciente.

• Debiendo tener muy presente que el emitir un juicio negativo sobre un paciente puede predisponer a modificar la actitud del resto del personal.

o Correcto: la Sra. Pérez refiere dolor, durante la mañana ha estado en la sala de estar.

o Incorrecto: la Sra. Pérez se ha quejado constantemente de dolor, aunque no se qué dolor tendrá cuando se ha pasado la mañana en la sala de estar.

CONCLUSIÓN

El desarrollo de un sistema de registro de enfermería eficaz y profesional es posible dentro del ámbito de las normas de práctica existentes. La eliminación de los registros repetitivos y narrativos en las notas

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