EJERCICIO: REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA

UNIVERSIDAD ESTATAL DE SONORA [pic 1]

UNIDAD ACADEMICA DE HERMOSILLO

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

Periodo Escolar: 202

Grupo: 005 y 006

Asignatura: EXI47A2 PRÁCTICA INTEGRADORA l

EJERCICIO: REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA

ESTUDIANTE: ___________________________________________________________________________________________

INDICACIONES

1. DE ACUERDO CON LA SIGUIENTE INFORMACIÓN, REALICE EL LLENADO DEL FORMATO DE REGISTROS CLÍNICOS UES TOMANDO COMO REFERENCIA EL INSTRUCTIVO DEL MISMO:

Dentro de las actividades de la Práctica Integradora I, el estudiante ________________________________ participó en la atención de la usuaria FVWG el día 10 de septiembre de 2020, con diagnóstico médico de Post Operada de Histerectomía Obstétrica + Choque hipovolémico secundario a hemorragia obstétrica, en la cama 2 del servicio de Unidad de Cuidados Intensivos. La paciente se encuentra hospitalizada desde el día 7 de agosto del 2020 y su fecha de nacimiento es el 03 de marzo de 1998, tipo de sangre A+, No. de expediente 12345 y peso de 70 kilogramos.

Al realizar la documentación de la valoración de enfermería se encuentran como signos y síntomas de importancia los siguientes:

Usuaria somnolienta. Al interrogatorio refiere tos productiva, con secreciones blanquecinas abundantes. A la auscultación de campos pulmonares se perciben estertores en las bases pulmonares. Presenta saturación de oxígeno de 98% de 15:00 a 18:00 hrs y una disminución de la misma a 90% de 19:00 a 20:00 hrs requiriendo Oxígeno complementario por puntas nasales; frecuencia respiratoria de 18x’,20 x’, 22 x’ de 15:00 a 17:00 hrs y de 26x’ de 18:00 a 20:00 hrs (mediciones horarias). Asimismo, presenta temperatura de 37º C de 15:00 a 18:00 hrs y pico febril de 38º C a las 19:00 hrs y 38.5º C a las 20:00 hrs (mediciones horarias). Las cifras tensionales se mantienen constantes: 120/80, 110/70, 125/85, 120/80, 110/80, 115/70 de las 15:00 a 20:00 hrs respectivamente (mediciones horarias). Frecuencia cardiaca de 85 x’, 90x’, 85 x’, 110 x’, 110 x’, 105 x’ de 15:00 a 20:00 hrs (mediciones horarias).

En abdomen se encuentran los siguientes datos: a las 15 hrs presenta dolor en sitio quirúrgico de 7 en EVA, localizado en herida quirúrgica de aproximadamente 10 cm sobre la línea media, a la altura del mesogastrio. La herida se encuentra sin datos de infección ni dehiscencias. Se valora nuevamente el dolor encontrándose una puntuación de 3 a las 18:00 hrs.

Debido al diagnóstico, dicha usuaria cuenta con un control estricto de líquidos, por lo cual se cuantifica orina de 100 ml, 50 ml, 30 ml, 80 ml, 100 ml, 50 ml de 15:00 a 20:00 (mediciones horarias). La orina es color amarillo claro, de olor característico. Presenta una evacuación de color marrón, olor característico, blanda, formada a las 16:00 hrs.

Cuenta con movilidad limitada debido al dolor y disnea al esfuerzo.

Debido al tratamiento y prescripciones médicas, la usuaria se encuentra en ayuno. Cuenta con accesos invasivos tales como sonda Foley, dos catéteres venoso periférico corto localizados en miembros torácicos, en vena radial. Se administraron de 14:00 a 20:00 hrs 500 ml de solución fisiológica con hora de inicio a las 14:00 hrs. A las 18:00 hrs se administró 1 gr de paracetamol (Presentación 1 gr/100 ml), Ketorolaco a las 15:00 hrs (30 mg diluidos en 10 ml), Ceftriaxona a las 18:00 hrs (1 gr diluido en 100 ml) y Omeprazol a las 20:00 hrs (40 mg diluidos en 10 ml).

Durante el pico febril, se solicita por parte del médico tratante la toma de un Examen General de Orina y Urocultivo.

1. UNA VEZ REALIZADO EL LLENADO DEL FORMATO DE REGISTROS CLÍNICOS, REDACTE UTILIZANDO EL FORMATO P+E+S TODOS LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA QUE SE PUEDEN DETECTAR EN LA USUARIA Y EL PATRÓN AL QUE PERTENECEN:

1. UTILIZANDO EL COMPENDIO FARMACOLÓGICO, INDIQUE EL GRUPO AL QUE PERTENECEN LOS FÁRMACOS MENCIONADOS (ANTIBIÓTICO, ANALGÉSICO, ETC.):

1. REALICE EL CÁLCULO DE LAS PÉRDIDAS INSENSIBLES DE 15:00 A 20:00 HRS (MUESTRE LOS CÁLCULOS QUE REALICE):

1. IDENTIFIQUE LOS TÉRMINOS MÉDICOS UTILIZADOS E INVESTIGUE EL SIGNIFICADO DE TODOS AQUELLOS QUE DESCONOZCA:

• Histerectomía Obstétrica: es un procedimiento quirúrgico que se realiza en el momento del parto o después de ser indicado para resolver distintas complicaciones que ponen en peligro la vida de las pacientes.
• Choque Hipovolémico: una afección de emergencia en la cual la pérdida grave de sangre o de otro líquido hace que el corazón sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo. Este tipo de shock puede hacer que muchos órganos dejen de funcionar.
• Hemorragia Obstétrica: forma de shock provocada por alteraciones en la distribución del flujo sanguíneo, de manera que la perfusión tisular de los órganos vitales se halla comprometida en el contexto de infecciones, alteraciones neurológicas, efecto de algunos fármacos o por sustancias que alteran la reactividad vascular.
• Secreciones Blanquecinas
• Estertores: son pequeños ruidos chasqueantes, burbujeantes o estrepitosos en los pulmones. Se escuchan cuando una persona inhala. Se cree que ocurren cuando el aire abre los espacios aéreos cerrados.
• Herida Quirúrgica
• Dehiscencias: la dehiscencia por herida es la separación de las capas de una herida quirúrgica. Las capas de la superficie se separan o se abre la división de la herida por completo.
• Pico Febril

1. SELECCIONE DOS DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS ELABORADOS Y REALICE SU RESPECTIVO PLAN DE CUIDADOS.

...