Registros clínicos de enfermería

[pic 1]UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

Programa de Enfermería

Revisión realizada por: Yolanda Medina Arévalo

GUÍA No.  8  REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA EN QUIRÓFANO

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Según la resolución 1995 de 1999 se define la Historia clínica como un documento privado, obligatorio y sometido a reserva en el cual se registra cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen en su actuación.  Dicho documento solo puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en casos previstos por la ley.

Según el código penal establece dos tipos de controles para garantizar la legitimidad de un documento legal:

1. Integridad Física
2. Integridad de Contenido.

1. Integridad Física: De acuerdo en lo dispuesto en el artículo 224 del código penal que consagra el delito de “falsedad material” cuando se destruye, suprime u oculta total o parcialmente un documento privado que puede servir de prueba.
2. Integridad de Contenido: Se incurriría en “falsedad ideológica”, cuando a un documento genuino y verdadero se le consignan hechos o declaraciones falsas.

DEFINICIÓN

Los Registros Clínicos de Enfermería son documentos en los cuales se consignan los datos e informes de la atención de Enfermería brindada al paciente.

OBJETIVO

Dejar constancia de todos los procedimientos, cuidados y tratamientos realizados por el personal de enfermería, para garantizar la atención permanente y continua del paciente.

NORMAS GENERALES

 Esta guía tiene como finalidad  orientar más detalladamente la realización de las Anotaciones de Enfermería; por lo que deben cumplir unas características que se enunciarán a continuación:

• Escriba en forma clara y legible.
• Redacte sin faltas de ortografía y con una gramática correcta.
• Escriba en tinta negra ó azul según la institución.
• Registre todos los datos correspondientes a la identificación de la persona enferma, en  cada página.
• Escriba la fecha y el horario usado en la institución.
• No utilice abreviaturas en las anotaciones.
• Haga oportunamente los registros.
• Nunca registre los cuidados de enfermería, las observaciones o los medicamentos antes de realizarlos.
• Documente las acciones de enfermería en situaciones de riesgo o presencia de complicaciones.
• Documente las órdenes verbales dadas por el médico.
• No deje espacios en blanco en la hoja de registros.
• Identifique correctamente las anotaciones de última hora.
• Corrija debidamente las anotaciones incorrectas, trace una línea sobre la anotación incorrecta, de modo que se pueda leer lo que se escribió por error.
• Escriba solo datos concretos.
• Anote con precisión cualquier información que notifique sobre el estado de salud de la persona enferma.
• Registre cualquier acto de la persona que no contribuya con el cuidado de su salud.
• Escriba claro su nombre.
• Registre los objetos de valor de la persona.
• No altere los registros clínicos para ocultar un error.
• No critique en la historia clínica otros profesionales de la salud. Ni registre en ellas dificultades administrativas.
• Elimine los prejuicios en las descripciones escritas relativas a la persona. No etiquete el comportamiento de la persona sin describirlo.
• No haga referencia a la escasez de personal.
• No mencione que se ha redactado un informe de incidentes.
• No intente explicar un error ni utilice palabras como “accidentalmente” o de “alguna manera”.
• Nunca documente  que se ha “informado” de cierta situación, si en realidad, se ha hecho solo un comentario.
• No repita información.

COMPONENTES DE LOS REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERÍA EN QUIRÓFANO:

• Control de Signos vitales
• Control de Medicamentos
• Control de líquidos
• Notas de Enfermería
• Hoja de lista de chequeo de cirugía segura
• Hoja de RIA DE PROCEDIMIEMTOS QUIRURGICOS
• Control de Gastos quirúrgicos
• Conteo de Material Quirúrgico
• Hoja de Enfermería de Cuidados postoperatorios (Programa de Cirugía ambulatoria)
• Test de Aldrette en Recuperación.

CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA QUIRÚRGICA

• Registre los datos de identificación del paciente.
• Describa el estado general del paciente: Estado de conciencia, posición en la que se encuentra el paciente, actitud del paciente, estado físico del paciente.
• Medidas terapéuticas: venoclisis: localización, tipo, cantidad por faltar, tipo de mezcla, goteo o cc/h, condiciones del sitio de venopunción y reacciones adversas.
• Sondas, drenes y tubos: en orden cefalocaudal y por separado se deben describir la localización, el tipo, la  permeabilidad, la cantidad de líquido, fluidos y características.
• Tracciones y vendajes: tipo, localización, estado, movilidad, sensibilidad, dolor, color, temperatura del sitio.
• Observaciones especiales:

Conteo de Material quirúrgico: De acuerdo a  la institución donde se labore, algunos conteos se hacen en las anotaciones de Enfermería ó en un documento aparte  del material quirúrgico utilizado dentro de las cirugía que abordan cavidad y que utilizan este material para su respectivo recuento y verificar que esté completo al finalizar la cirugía.

Heridas: Tipo, localización, estado, presencia de secreciones, cantidad y características de las mismas.

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