RESUMEN DE ENFERMERÍA.

RESUMEN DE ENFERMERÍA.

Paciente femenina de 2 años 6 meses, D.V.C.G, procedente de Morro Mazatlán Tehuantepec Oax., nacida el 30 – 04 – 12 a las 10 AM, parto por cesárea a las 40 SDG acompañada de su madre la señora Katherine García Ramos.

La madre dice vivir en una casa de concreto con todos los servicios de urbanización, además de ser una familia nuclear. La madre refiere decir que no tiene un control en la consultas de su hija y no tiene un esquema completo de vacunación a lo cual no pudo presentar una cartilla de vacunación. Dice asear a la niña en balo y ropa limpia diariamente así como aseo dental y lavado de manos antes de cada comida y cuando va al baño, además de alimentarse tres veces al día cuenta con un peso normal. La madre indica darle seno materno cuando nació e inicio el destete a los 8 meses de edad empezando darle alimentos blandos.

Sistema gastrointestinal regular, ya que presenta labios deshidratados y gingivitis, sangra sus encías al cepillarse, su función urinaria es normal así como el sistema tegumentario y respiratorio teniendo un sueño normal de 8 hrs., por la noche con postura recta.

Tiene presente todos los sentidos y buena función cognitiva, presenta algún tipo de nerviosismo ya que come sus uñas constantemente, al igual que presenta un hematoma en brazo derecho, la madre refiere que fue por una caída al igual que dice que el padre no vive con ellas por que trabaja en otros lugares fuera del estado, y ella tomo el rol de madre y padre y no le presta mucha atención ya que la deja con su mama (abuela), a lo cual la niña ya se acostumbró a estar con su abuela y muestra rechazo y miedo hacia la madre.

Durante la estancia en su casa se pudo observar a la menor jugar con sus juguetes destruidos y rayados, presenta cambios de ánimo repentinos y la madre le pega con cualquier objeto que tenga a la mano cuando hace alguna travesura (datos de la abuela).

No presenta rasgos de violencia sexual pero si de violencia física, a lo cual ella presenta temor hacia la madre y llora cuando se le acerca y esto lleva a la menor a que sea rebelde, aunque la abuela señala que le enseña sobre la biblia y la lleva a la iglesia.

No se presentan traumatismo, pero si lesiones físicas por parte de la madre, tiene una dentadura completa aunque con caries y no presenta alergias y solo siente bienestar estando lejos de la madre. Buena respuesta sensorial y motora.

Peso: 12 kg

Talla: 89.

VALORACION

ORGANIZACIÓN Y JERARQUIZACION DE DATOS.

DATOS HISTÓRICOS DATOS ACTUALES

Destete a los 8 meses.

Ablactación 8 meses.

Abuelos con DM2.

Tíos con DM2 e Hipertensión.

Parto por cesárea

40 SDG.

Esquema incompleto de vacunación.

Sin control de consultas médicas.

Presenta nerviosismo.

Come sus uñas.

Presenta gingivitis.

Labios deshidratados.

Hematoma en brazo derecho.

Referencia de terceros de violencia física hacia la menor.

Muestra rechazo y miedo a la madre.

Cambios de ánimo repentino.

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