RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

NTRODUCCION

Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) es la consecuencia de la supresión del potencial genético de crecimiento fetal, que ocurre como respuesta a la reducción del aporte de sustratos, o, más infrecuentemente, a noxas genéticas, tóxicas o infecciosas. En cualquiera de estos casos, RCIU implica una restricción anormal del crecimiento en un individuo (feto) que tiene un potencial de desarrollo mayor.

En ausencia de pruebas diagnósticas al nacimiento que permitan establecer la presencia de un RCIU, los investigadores y clínicos han utilizado una definición de tamaño (RN PEG = recién nacido pequeño para la edad gestacional), referida a la localización del peso de nacimiento bajo un valor arbitrario de las curvas estándares de peso.

Las consideraciones anteriores tienen importancia, porque el RCIU es una anormalidad del crecimiento y desarrollo fetal cuya magnitud variable (3 a 10% de los embarazos, y un tercio del total de niños con bajo peso de nacimiento o menores de 2500 g), depende tanto del nivel de vida de la población analizada, como de las definiciones operacionales utilizadas en el diagnóstico.

DEFINICIONES

DEFINICIONES

La definición más aceptada de RCIU considera el percentil 10 de la curva peso de nacimiento-edad gestacional como valor de referencia, bajo el cual se ubican los niños con RCIU. Varios países europeos utilizan el percentil 3 y, en ciertas publicaciones, se utilizan los percentiles 25, 5 o las 2 desviaciones estándar (DE) bajo el peso promedio para esa edad gestacional.

La aplicación del percentil 10 como límite inferior implica el conocer la distribución de los pesos de nacimiento en la población general, e implica aceptar que por lo menos el 10% de los RN normales serán clasificados como RCIU, y, que, por lo tanto, el porcentaje de niños PEG se incrementa a expensas de RN normales. Utilizar, en cambio, el concepto de 2 DS bajo el promedio considerará al 2.5% de los RN como RCIU.

La mayoría, entonces, de los RN de término que se consideran PEG, y por tanto, consecuencia de un supuesto RCIU, son en realidad niños normales cuyo potencial genético de crecimiento los coloca en el área baja de un rango estadístico.

En ausencia de complicaciones específicas no existiría modo de distinguir a un pequeño grupo de RN realmente anormales de aquellos RN de mayor peso, pero con RCIU. Por esto, algunos han propuesto volver a usar el concepto de "bajo peso de nacimiento" (< 2500 g, equivalentes a un percentil menor de 2 de nuestra curva) .

Por otra parte, la definición mencionada no considera los casos de niños cuyo peso al nacer es mayor del percentil 10, pero que no han desarrollado su potencial genético de crecimiento. Para resolver este problema es que Miller propuso el uso del índice ponderal .

De acuerdo con los criterios enunciados sobreviene el problema de las tablas de referencia a utilizar para establecer el diagnóstico. Es claro hoy en día que existen diferencias atribuibles a la raza, clase social o al medio ambiente. No hay dudas de que si uno construye una curva en Etiopía o India, y la pretende aplicar en nuestro medio habrá un subdiagnóstico de esta patología. Respecto a la curva de Lubchenco, que fue hasta recientemente la más utilizada, ella también es objetable. Dicha experiencia se realizó a 1500 m. sobre el nivel del mar, y un tercio de los niños correspondían a madres que vivían a 3000 m. sobre el nivel del mar (el peso neonatal disminuye 100 g por cada 1000 metros sobre el nivel del mar). En esas condiciones, el percentil 10 de Lubchenco corresponde al percentil 3 ó 4 de RN a nivel del mar. De hecho, en nuestro centro, antes de utilizar la curva de Juez y cols., nuestra incidencia de PEG era 2%. Al utilizar la curva propia, ella subió a 11% en RN de más de 35 semanas de gestación.

Otro problema asociado a las tablas de referencia utilizadas, es la presunción que se hace de que los pesos de nacimiento de RN prematuros son representativos de todos los fetos cuyos embarazos son de esa edad gestacional y cuyo parto no se ha resuelto. Por esa razón, algunos autores, en nuestro medio y en el extranjero, han desarrollado curvas de parámetros ultrasonográficos para el diagnóstico de RCIU. Sin embargo, ellas han sido criticadas por problemas metodológicos de estadística y diseño. Por otra parte, el uso de tablas de referencia basadas en la estimación ultrasonográfica de peso a diferentes edades gestacionales, presenta el sesgo que procede de las mediciones que hace un observador respecto de un peso real que no puede verificarse. El peso de nacimiento, en cambio, es uno de los parámetros más objetivos disponibles en perinatología. Definir, además, el potencial genético de crecimiento resulta virtualmente imposible.

La recomendación actual de la OMS es que la curva patrón que cada centro perinatal utilice sea reciente y representativa de su propia población.

Nuestro Departamento utiliza la tabla de Juez y cols. Esta curva considera además del peso fetal, la talla materna, su paridad y sexo fetal, lo que permite que algunos fetos que caen bajo el percentil 10 sean reconocidos como adecuados al considerar esos parámetros (Figura 1 ).

Las Tablas I y II señalan el percentil 10 en diferentes curvas de peso al nacer.

Figura 1: Crecimiento intrauterino expresado en percentiles 2, 5, 10, 50 y 90 de peso de nacimiento entre las semanas 27 y 42 de gestación. Ajuste polinomial de tercer orden. En recuadros, factor de corrección según talla y paridad materna y según sexo fetal. Reproducido, con modificaciones, con autorización de Juez y col. Rev Chil Pediatr. 1989; 60(4): 198-202

USO DE LA FIGURA: El peso de nacimiento se ubica en su lugar en la curva según edad gestacional. En seguida, se desplaza hacia arriba los gramos del factor de corrección si la madre es primigesta, si es de baja estatura y si el RN en femenino. Se desplaza hacia abajo en los casos de multíparas, alta estatura y sexo masculino. Todo esto si la EG es 38 semanas o más.

Ubicado en RN en la Curva de PN según EG, es considerado RN PEG leve, moderado o severo, según esté bajo el percentil 10, el 5, o el 2 respectivamente. Se lo protege con medidas progresivamente más importantes de acuerdo a normativa.

TABLA I

PERCENTIL

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