Radicionalmente el embarazo es considerado un evento fisiológico; sin embargo

Introducción

Tradicionalmente el embarazo es considerado un evento fisiológico; sin embargo, cerca del 20% de las embarazadas desarrolla patologías que se asocian a mortalidad materna y perinatal.(1) 

La hemorragia obstétrica (HO) sigue siendo la causa más común de mortalidad materna, a nivel mundial se reportan 536 mil muertes por año, de las cuales 140,000 son originadas por hemorragia obstétrica, que representan el 25% del total de las muertes maternas, de estas el 50% de  muertes suceden en las primeras 24 horas posparto.(2)

En México el 2010, la hemorragia obstétrica ocupó el segundo lugar (19.6%) como causa directa de muerte materna.(3) En  Las causas que pueden provocar hemorragia son: atonía uterina, las anomalías de placentación, el desprendimiento de placenta y el trauma genital quirúrgico.

Definición

La hemorragia obstétrica se define como el sangrado que ocurre a partir de las 24 semanas de gestación y antes del parto, e incluye la pérdida de más de 500 mL de sangre en el

Momento del parto vaginal o 1,000 mL durante la cesárea, con la caída de la concentración de hemoglobina >4 g/dl y la necesidad de transfundir mas de cuatro unidades de concentrados eritrocitarios(2).

Factores de riesgo

Es muy importante tomar en cuenta los factores de riesgo para esta complicación dentro de los cuales se encuentran: etnia asiática, edad mayor de 40 años, obesidad, hemorragia obstétrica previa, coriamnioitis, preeclamsia, distención uterina (embarazo múltiple, producto macrosómico, polihidramnios, placenta previa, desprendimiento de placenta, trabajo de parto prolongado, cesárea previa y parto vaginal instrumental, fármacos relajantes del musculo liso uterino(beta-mimeticos, sulfato de magnesio e inhibidores de los canales de calcio).(4)(6)

Clasificación

El colegio real de ginecólogos y obstetras, sugiere una clasificación de la hemorragia obstétrica como menor (500-1,000 mL) y mayor (> 1,000 mL), que se subdivide en moderada (1,000-2,000 mL) y grave (> 2,000 mL).(2) A partir del 2004  se definió una categoría mas severa de la hemorragia obstétrica, que es caracterizada por la perdida de sangre > 2,500 mL, la necesidad de transfusión de más de cinco unidades de sangre, este tipo de sangrado se asocia con histerectomía de urgencia.(2)

La norma oficial Mexicana (5.3.1.3) dice que debemos buscar signos y síntomas de urgencia obstétrica: hipertensión arterial, perdida de conciencia, convulsiones, cefalea intensa, hemorragia transvaginal, dolor abdominal, fiebre, perdida transvaginal de líquido o sangre.  

La NOM en relación con el embarazo dice que la paciente debe de tener buen control prenatal medico, tener revisiones del embarazo y saber como se va desarrollando.

Para atender a tiempo si la paciente llegara a presentar alguna complicación durante el embarazo, o si el feto presentara algún problema de salud.

En caso de presentar sangrado recibir consulta para hacer los estudios correspondientes de su embarazo, llevando en si un buen control prenatal, en la prevención de morbilidad y mortalidad materno-fetal.

En busca de alguna enfermedad congénita, recibir la adecuada atención y orientación medica.

NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico, establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, e integración, uso y archivo del expediente clínico. Asi poder llevar buen seguimiento de la paciente, de las enfermedades que ha tenido, complicaciones, entre otras.

Otra clasificación de a cuerdo a tiempo es la  hemorragia puerperal precoz esta ocurre en las primeras 24 horas posteriores al nacimiento y la principal causa es la atonía uterina (80% de los casos), la hemorragia puerperal tardía es la que aparece después de las 24 horas tras el parto y hasta las 6 semanas después del mismo.(5)

Etiología

Hemorragia anteparto: más comúnmente placenta previa o abruptio placentae.

Placenta previa:

Es la implantación baja de la placenta en el útero, pudiendo cubrir parcial o totalmente el orificio cervical interno.

Se presenta en el 0,6 % de los embarazos.

 Se clasifica como total si la placenta cubre totalmente el orificio, en parcial si cubre parte del orificio cervical.

En marginal si el borde inferior de la placenta llega al orificio pero sin cubrirlo.

Placenta previa de inserción baja: el borde placentario se encuentra muy cerca al orificio cervical interno a menos de 10 cm.(7)  Factores de riesgo para presentar placenta previa: multiparidad, cesárea previa u otra cirugía a nivel uterino.

Conclusión

Esta es la primer causa de hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo, aparece en 1/125 gestaciones. Si tiene un buen control prenatal, se puede identificar si la placentación esta bien.

La placenta percreta a vejiga es muy infrecuente.  Pero se puede diagnosticar mediante ultrasonografía y el Doppler, el manejo en estas pacientes es conservador hasta la fecha del parto a término pero debe estar en estrecha vigilancia.

Vasa previa

Es la presencia de vasos sanguíneos fetales o placentarios que discurren por las membranas ovulares en una porción baja del segmento uterino, cubriendo el orificio cervical interno y anterior a la presentación fetal.

Es un padecimiento muy raro, en el cual los vasos sanguíneos de la placenta o del cordón umbilical cruzan la entrada del canal de parto por debajo de la presentación de la presentación.

Tiene una incidencia de 1:3,000 nacimientos y tiene una elevada tasa de mortalidad (95% aprox.).

Conclusión

El diagnostico de vasa previa es difícil de realizar, sobre todo, la ecografía y el estudio Doppler han permitido el diagnostico prenatal.

Para poder diagnosticar esta, debemos ver mediante ultrasonido si hay una sospecha. Es muy importante la localización de la placenta y sus características ecográficas son características en la exploración ecográfica. Mediante estos estudios podemos ver el recorrido de los vasos fetales que unen los tejidos placentarios en el primer caso y el cordón y la placenta en el segundo.

Otra causa es abruptio placentae: desprendimiento prematuro de placenta. Esto es cuando hay desprendimiento parcial o completo de la placenta antes del nacimiento del feto, tiene una incidencia de 1.3%- 1.6%de los embarazos.

 Los factores de riesgo de esta incluye: hipertensión crónica, preeclamsia, multiparidad, consumo materno de cocaína, ingesta excesiva de alcohol, tabaco y antecedente previo de desprendimiento placentario.

Clásicamente se presenta sangrado vaginal, sensibilidad e hiperactividad uterina. La perdida sanguínea puede subestimarse debido a que la sangre puede quedar retenida en un hematoma retroplacentario.

El tratamiento dependerá del grado de compromiso materno fetal que tenga, la edad gestacional, se finaliza el embarazo. Las complicaciones que pueden presentar las pacientes con estos padecimientos puede ser shock hemorrágico, falla renal aguda, coagulopatías y fallecimiento fetal.

Rotura uterina

Constituye una emergencia obstétrica que asocia alta mortalidad materna y perinatal. Su incidencia va en incremento debido al incremento en la realización de cesáreas, principal factor de riesgo para la rotura uterina. También puede estar dado por una manipulación uterina, traumatismo o uso excesivo de oxitocina y cirugías previas sobre utero.(7)  

Hemorragia postparto

Las principales causas de la hemorragia postparto primaria se resumen en la pnemotecnia las “4Ts”.

• Tono: atonía uterina.
• Tejido: placentación anómala, restos placentarios.
• Trauma: laceración del tracto genital.
• Trombina: coagulopatía congénita o adquirida.(7)

Atonía uterina

Los vasos sanguíneos miometriales transcurren entre las células musculares del miometrio, el mecanismo inmediato luego del parto consiste el la contracción miometrial causando oclusión de los vasos sanguíneos miometriales.(8)

La atonía uterina consiste en la contracción ineficaz del musculo uterino en el puerperio, es la causa mas frecuente en un 50-70% de los casos. Los factores de riesgo son: trabajo de parto prolongado, sobre distensión uterina (polihidramios, macrosomía o embarazos multiples, empleo de beta-mimeticos, inhibidores de los canales de calcio y sulfato de magnesio.(8)

Conclusión

Después de la revisión del tema en diferentes artículos, podemos concluir en los factores de riesgo importantes, que estos son, trabajo de parto prolongado, macrosomía fetal.

Es la principal causa de hemorragia postparto. La clave para el buen tratamiento es la detección precoz de los signos de descompensación hemodinámica, para llevar a cabo la fluidoterapia, evitando el shock hipovolémico y así disminuir la mortalidad materna.

Placenta ácreta

Es una adhesión anómala de la placenta con ausencia de decidua que produce inexistencia del plano de separación de la placenta decidual. Se clasifica según el grado de invasión al miometrio: placenta ácreta, no invade el miometrio, placenta íncreta invade el miometrio y pércreta lo perfora llegando a la serosa e incluso a invadir a estructuras vecinas como vejiga. (7)

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