Rehabilitacion sobre implantes

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CLASE 24 | 24 de Junio 2013

REHABILITACIÓN SOBRE IMPLANTES

Dr. Daniel Bravo Cavicchioli

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Implante: “Objeto, material, sustancia aloplástica u otro tejido, la cual es parcial o totalmente insertada o injertada en el cuerpo, con objetivos terapéuticos, diagnósticos, protésicos o experimentales”.

Oseointegración: “Aparente unión o conexión de un material aloplástico inerte sin intervención de tejido conectivo”.

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DESARROLLO

IMPLANTES DENTALES

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IMPLANTES

SUBPERIÓSTICOS

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No se óseo-integraban. Eran confeccionados en Cromo-Cobalto o Acero Inoxidable. Se  caracterizaban por requerir 2 tiempos quirúrgicos:

• Una primera incisión de oreja a oreja, donde se tomaba una impresión directa sobre el hueso para posteriormente ser enviada al laboratorio quien fabricaba la estructura.
• Una segunda incisión donde se instalaba el implante atornillando en la cortical externa de la zona anterior y lateral.

No iban dentro del hueso. El problema era que al no oseointegrarse tampoco se integraban al tejido mucoso como ocurre con el implante actual, por lo que se perdían con facilidad. Por tal motivo y al no ser predecible su uso se utilizaron hasta los años 70, ya que de todas formas prestaban función al paciente quien podía mantener su aparato protésico mediante barras  o esferas.

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IMPLANTES

TRANSMANDIBULARES

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Se insertaban mediante una incisión a través de la zona sublingual (incisión facial). Este tipo de implantes tampoco se osteointegraban. Atravesaban la mandíbula y se colocaban varios tornillos en el borde basilar. Tenían la misma función que los subperiósticos que era retener la prótesis a través de estos grandes aparatos que sobresalían de la boca, barras o tornillos. Habitualmente se utilizaban 2 postes y el resto eran tornillos. En algunos casos se utilizaba además un poco de hidroxiapatita para aumentar el reborde alveolar.

Se indicaba en el caso de rebordes muy reabsorbidos o patologías donde no era posible mantener su prótesis total removible convencional. En ocasiones al instalar estos aparatos podían provocarse fracturas mandibulares.

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IMPLANTES

ENDÓSEOS

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3.1. NAVAJA

Eran utilizados en la mandíbula en casos de rebordes muy reabsorbidos en sentido vestíbulo lingual (reborde tipo IV de Atwood). Tenían diferentes formas, con ciertos tipos de ventanas sobre las cuales se formaba tejido óseo. Se insertaban con fresas e incisiones en los rebordes para posteriormente expandir la mandíbula con cinceles. En la actualidad este tipo de implantes aún se encuentran disponibles fabricados en titanio. Normalmente se utilizaban como pilares distales de prótesis fija y no para removibles.

3.2. RAMUS FRAME

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Son los implantes que van dentro del hueso y no sobre como los subperiósticos. Una de las primeras modificaciones fue la variante de navaja que era el Ramus Frame similar a un arco de la rama que se insertaba en la rama mandibular y en la sínfisis mandibular. Esto implicaba una cirugía muy cruenta donde se realizaba una incisión de  rama a rama para insertar el implante a nivel anterior y posterior, el que sobresalía de la mucosa para retener el aparato protésico.

3.3. TRIPOIDAL

El otro era el diseño tripoidal que tenía 3 zonas de estabilidad dentro del hueso. Obviamente por las grandes incisiones que requería no fue muy popular, además que se corría un gran riesgo de infección y pérdida del aparato. El postoperatorio era muy complejo.

3.4. CERÁMICOS CON FORMA RADICULAR

Luego, vinieron los endóseos con forma de raíz, imitando la forma radicular. Eran cerámicos fabricados en alúmina o zafiro. Se osteointegraban pero  no era tan buena como la unión que tienen con los metales. Desde el punto de vista protésico es difícil la unión de elementos metálicos con elementos cerámicos solo a través de una cementación, por lo que no fueron muy utilizados. Eran frágiles y se fracturan, por lo que tampoco fueron exitosos en el tiempo.

3.5. METÁLICOS DE TITANIO

La primera evidencia fue en estudios en animales fue en la década de los 50 para comenzar a utilizarse masivamente a fines de los años 70. Son los implantes descubiertos fortuitamente por Brånemark que lograban la osteointegración, y estos implantes que al inicio se usaban de titanio puro, muy pulido, hoy en día de utiliza titanio pero con superficie rugosa para aumentar la retención que tienen al tejido óseo.

Hoy en día los implantes tienen diferentes superficies, diferentes tratamientos que no valen la pena que les mencione, aquí están algunos de los tratamiento que tienen las superficies de los implantes y el objetivo que tiene ahora la superficie del implante es que se forme más tejido óseo por superficie, es lo que hacemos cuando arenamos una superficie metálica para aumentar la superficie final. Es decir, hoy en día la superficie del implante es rugosa para que a la larga exista más superficie para la unión con las células óseas que son las que finalmente van a retener el implante en el hueso, además casi todos los implantes tienen alguna macro retención que le dará la estabilidad inicial, mientras se produce el proceso de óseo integración, eso quiere, decir que van a tener esta forma de tornillo, con rosca, para que se afirmen inicialmente, y posteriormente la verdad, es que la rosca no es tan relevante, sino que lo más relevante es el hueso que se forma, o la unión que se produce directamente con las células óseas.

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IMPLANTES

ESPECIALES

También hay ciertos implantes que tienen características especiales. Cuando tenemos especialmente maxilares severamente reabsorbidos y por las limitantes anatómicas que vamos a conocer, y que ya saben que existen en los maxilares, muchas veces se requieren colocar implantes en zonas que no son las habituales que serían en el reborde alveolar.

4.1. CIGOMÁTICOS

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En el maxilar existen implantes que son especiales, porque tienen largos especiales y se ubican en zonas especiales, uno de ellos son los cigomáticos, que se ubican a nivel de la zona del canino, primer premolar, y que se ubican a nivel de la pared lateral externa del seno maxilar y, por lo tanto, se anclan e ingresan por el reborde marginal se introducen muchas veces al interior del seno y se insertan en el hueso cigomático, en el antiguo malar.

Son implantes que miden entre 30 y 40 mm., son sumamente lagos.

4.2. PTERIGOIDEOS

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Otros implantes se denominan pterigoideos que se insertan a nivel de la tuberosidad, a travesándola, llegando hasta la apófisis pterigoides a nivel del maxilar posterior, y se ubican en los pilares de resistencia facial, en los pilares más resistentes de la cara pero que no son reabsorbibles, el reborde puede están totalmente reabsorbido y estos implantes están anclado en hueso basal, obviamente la cirugía es “cotota”. Aquí tenemos una imagen de cómo se ubica un implante cigomático a nivel de la pared lateral del seno maxilar y la punta va introducida dentro del hueso cigomático, y el pterigoideo va a nivel posterior desde la tuberosidad hasta la apófisis pterigoide, atravesando la fosa pterigoidea.

Estos implantes normalmente se combinan con implantes endóseos convencionales y logran hacer funcional las prótesis totales, cuando los pacientes tienen todos sus dientes, esta es una forma predecible de recuperar la dentición a un costo bastante alto, porque son cirugías complejas.

4.3. MINI IMPLANTES

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Otros implantes especiales son los mini implantes, los cuales se pueden utilizar como implantes temporales. Miden alrededor de 1.8 a 2 mm. de diámetro, dependiendo del fabricante. Tienen estas bolitas incorporadas, se colocan directamente, instalarlos es muy sencillo, muchas veces con un costo razonable, y colocando tres implantes en la mandíbula podemos solucionar la problemática de un paciente desdentado total que ha vivido por muchos años tratando de dominar su prótesis total con muy mala calidad de vida y se soluciona de una forma relativamente sencilla con un costo relativamente bajo. Evidentemente esto es mucho más costoso que una prótesis convencional pero es un procedimiento que se  puede hacer rutinariamente en un pabellón hoy en día.

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