Seguridad del paciente en los cuidados de enfermería
davidtomalaTarea25 de Septiembre de 2022
2.129 Palabras (9 Páginas)450 Visitas
Asignatura | Datos del alumno | Fecha |
Seguridad del paciente en los cuidados de enfermería | Apellidos: ABAD ANCHUNDIA | 20/03/2022 |
Nombre: LILIANA KATIUSKA |
Actividad: Realización de un análisis modal de fallos y efectos
Descripción
El proceso de gestión de muestras biológicas es uno de los procesos más complejos que se llevan a cabo en los centros sanitarios. En él intervienen numerosos profesionales y es necesaria la coordinación de todos ellos para que no se produzcan incidentes o eventos adversos relacionados con la seguridad del paciente.
Usted trabaja en un centro de salud donde desde la UFGRS han decidido llevar a cabo un AMFE para este proceso.
Una vez constituido el equipo de trabajo en el que usted participa, han definido los distintos pasos del proceso (recogidos en la primera tabla)
Descripción del proceso:
El profesional sanitario, en su consulta, y tras valorar al paciente, decide que es necesario solicitar el análisis de alguna muestra que puede ser extraída en el centro de salud (sangre, orina, heces, toma de exudados, etc.)
El proceso está informatizado de tal manera que la solicitud del análisis se realiza a través de un gestor de peticiones. En el propio gestor se pueden encontrar las hojas de información sobre la preparación del paciente.
La agenda para la recogida de muestras está informatizada también.
Para la recogida de determinadas muestras como la orina, se le entrega al paciente el material en la unidad administrativa a la vez que se le facilita la cita para que acuda a la entrega y/o extracción de muestras.
El día que el paciente acude a entregar la muestra y/o a la extracción de la misma tiene que dirigirse a la sala de extracciones. La parte administrativa del proceso está informatizada. Se identifica al paciente y se registra en el programa informático el número de identificación que corresponde a las muestras del paciente. Después, si el paciente lo precisa, pasa a los puestos de recogida de muestras (extracción de sangre, toma de exudado para su estudio microbiológico, etc.)
Una vez recogida la muestra se identifica con las etiquetas con el número asignado a las muestras del paciente. A cada muestra le corresponde una etiqueta concreta (bioquímica, tiene un tipo de etiqueta; serología otro, etc.) y debe ser colocada en vertical para facilitar después el procesado automático de las muestras en el laboratorio.
Finalizado el proceso para todos los pacientes citados en el día, se colocan las muestras en la nevera y se envían las peticiones informatizadas vía on-line.
Las muestras se colocan en contenedores y después en las neveras de transporte. Deben ir acompañadas de acumuladores de frío refrigerados para asegurar la temperatura adecuada.
Las neveras se entregan al transportista que realiza una ruta pasando por varios centros de salud y recogiendo las muestras para dirigirse al final al laboratorio donde se procesaran las mismas.
En el laboratorio se recepcionan las muestras y se dirigen a la parte del laboratorio específica: microbiología, farmacia, bioquímica y hematología, etc.
La mayor parte de las muestras son procesadas de manera automática. El equipo automático del laboratorio relaciona cada petición que ha llegado desde el centro de salud con la muestra y realiza las determinaciones solicitadas.
Una vez se generan los resultados, un facultativo los valida y son enviados, vía on-line, al centro de salud cargándose los resultados automáticamente en la historia clínica del paciente.
El profesional responsable de haber solicitado el análisis debe valorar los resultados y ya con el paciente, comunicárselos.
La primera parte de esta actividad consiste en identificar los posibles modos de fallo para este proceso. Debe registrarlos en las celdas ubicadas al lado de cada paso.
Debe identificar correctamente 5 modos de fallo (cada modo de fallo tendrá un valor de 1 punto)
Recordando que el modo de fallo es el modo en el que el fallo tiene lugar, normalmente describe la manera en que se observa el fallo
El modo de fallo planteado como ejemplo no será válido para la actividad puesto que ya ha sido planteado como ejemplo en la misma.
Ejemplo modo de fallo
Ubicación | Pasos del proceso | Posibles modos de fallo |
Consulta del profesional sanitario | Profesional sanitario detecta necesidad de realizar análisis de muestra biológica. | |
Realiza petición de análisis de muestra biológica. | ||
Facilita información al paciente y hoja de instrucciones. | Ejemplo: Entrega al paciente hoja de información equivocada (para la recogida de otro tipo de análisis. Por ejemplo, preparación para determinación de glucemia basal en lugar de para el perfil lipídico) |
Una vez realizada la identificación de posibles modos de fallo tendrá que llevar a cabo el análisis de las posibles causas y los posibles efectos; asignar valores a la ocurrencia, gravedad y detección para calcular el índice de prioridad de riesgo (IPR) así como proponer acciones y el responsable de dichas acciones para los 5 modos de fallo.
Cada modo de fallo puede tener más de una causa y un efecto. Las celdas sombreadas en gris no es necesario cumplimentarlas.
(Cada modo de fallo tendrá un valor de 1 punto)
Antes de realizar la actividad es conveniente visualizar la sesión de preparación de la misma, así como leer el ejemplo planteado.
Tabla para identificar los 5 modos de fallo
Ubicación | Pasos del proceso | Posibles modos de fallo |
Consulta del profesional sanitario | Profesional sanitario detecta necesidad de realizar análisis de muestra biológica. | |
Realiza petición de análisis de muestra biológica. | ||
Facilita información al paciente y hoja de instrucciones. | ||
Unidad administrativa | Citación del paciente en la agenda de recogida de muestras y extracciones. Entrega material necesario para la recogida de muestras. | |
Sala de extracciones | Identificación del paciente y registro del número que le corresponden a sus muestras en la aplicación informática. | No verifica identidad del paciente antes de la extracción |
Realización de extracción y/o recogida de muestra. | Tubo inadecuado (error de contenedor de muestra) | |
Identificación de las muestras. | Errores de Identificación: tubo /paciente Muestras sin identificar | |
Colocación de las muestras en las neveras correspondientes para su transporte al laboratorio de análisis. | ||
Envío del fichero informático con las peticiones. | ||
Entrega de las neveras al transportista. | ||
Transporte | Transporte de las muestras al laboratorio de análisis. | Olvidos y perdidas de muestras Tubos rotos y derrames |
Laboratorio | Recepción y procesamiento de las muestras. | Muestra mal centrifugada |
Análisis y comunicación de resultados al centro ambulatorio. | ||
Consulta del profesional sanitario | Valoración del resultado. | |
Comunicación del resultado al paciente. |
Ejemplo análisis modo de fallo | |||||||||||||||
Àrea: Norte | Participantes | Juana García, Pedro Seguridad, Luisa Amfe | Pàg. | ||||||||||||
Servicio: Centro de salud Arriba | Responsable: | Luisa Amfe | Supervisión: |
| |||||||||||
Fecha AMFE inicio: | Julio 2000 | Fecha AMFE revisión: | Revisión nº |
| |||||||||||
| FALLO | Situación actual | Acción recomendada | Responsable de acción correctiva | Revisión | ||||||||||
Pasos del proceso | Modo de fallo | Efecto potencial | Causa potencial del fallo | Control actual | O | G | D | (IPR) | Acción correctora | O | G | D | (IPR) | ||
Facilita información al paciente y hoja de instrucciones. | Entrega al paciente hoja de información equivocada | Paciente desconoce preparación correcta. | Desconocimiento por parte del personal. | El índice prioritario de riesgo se calcula teniendo en cuenta la ocurrencia, la gravedad y la capacidad de detección. Calculamos para el modo de fallo. Para asignar valores a cada apartado (O, G, D) nos guiamos por las tablas que están disponibles en el tema 8 de la asignatura. | Formación al profesional. | Responsable de laboratorio del centro de salud. |
|
|
|
|
| ||||
El paso del proceso es el que viene identificado en la primera tabla. Es el paso en el que se puede producir el modo de fallo.
| Aquí debemos colocar el modo de fallo que hemos identificado en la tabla anterior tal cual lo hemos definido. | Paciente se prepara mal para la recogida de la muestra. | Despiste del profesional. | Establecer un sistema de comprobación: petición y preparación. Todas las hojas llevarán el título de la prueba en grande al inicio para su comprobación. | Responsables de seguridad del paciente. |
|
|
|
|
| |||||
Muestra no adecuada para valorar resultados.. | Interrupciones. | Establecer un sistema de no interrupciones. Cartel, luz roja, etc. | Responsables de seguridad del paciente |
|
|
|
|
| |||||||
Resultados erróneos por mala preparación. | Desconocimiento de la ubicación de las instrucciones. |
|
|
|
| Sesión informativa para todos los profesionales. Información a profesionales de nueva incorporación. Sesiones recordatorias periódicas. | Responsable de laboratorio del centro de salud. |
|
|
|
|
| |||
Diagnóstico erróneo. | La causa del fallo es el origen que ocasiones el fallo. |
|
|
|
| Las acciones deben dirigirse a eliminar la causa, reducir su aparición o mitigar su efecto. | El responsable debe ser un profesional evitando los grupos para que no se diluya la responsabilidad entre todos. Es el encargado de que la acción se lleve a cabo y de hacer seguimiento de la misma. Para la actividad no poner nombre propios.
|
|
|
|
|
| |||
Tratamiento erróneo. |
|
|
|
|
| ||||||||||
Se deben establecer teniendo en cuenta que los efectos son las consecuencias de la disfunción del proceso. |
|
|
|
|
| ||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||
ACTIVIDAD: MODO DE FALLO 1 | |||||||||||||||
Àrea: Norte | Participantes | Anabel Tumbaco | |||||||||||||
Servicio: OMNI HOSPITAL LABORATORIOS | Responsable: | Mirella Carrión | Supervisión: |
| |||||||||||
Fecha AMFE inicio: | 2022 | Fecha AMFE revisión: | Revisión nº |
| |||||||||||
| FALLO | Situación actual | Acción recomendada | Responsable de acción correctiva | Revisión | ||||||||||
Pasos del proceso | Modo de fallo | Efecto potencial | Causa potencial del fallo | Control actual | O | G | D | (IPR) | Acción correctora | O | G | D | (IPR) | ||
Realización de extracción y/o recogida de muestra. | Tubo inadecuado (error de contenedor de muestra) | Error y retraso en el diagnóstico y tratamiento | Orden incorrecto de extracción de tubos | 7 | 7 | 2 | 98 | Formación. Difusión del procedimiento | Responsable del laboratorio |
|
|
|
|
| |
No se realiza el analisis | Desconocimiento | 8 | 7 | 4 | 224 | Formación. Difusión del procedimiento | Responsable del laboratorio |
|
|
|
|
| |||
Nueva extracción/punción | Falta de concienciación, Lapsus | 3 | 8 | 1 | 24 | Formación. Difusión del procedimiento | Responsable del laboratorio |
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
| |||||||||||
ACTIVIDAD: MODO DE FALLO 2 | |||||||||||||||
Área: norte | Participantes | Anabel Tumbaco | |||||||||||||
Servicio: Omni hospital laboratorio | Responsable: | Mirella Carrión | Supervisión: |
| |||||||||||
Fecha AMFE inicio: | 2022 | Fecha AMFE revisión: | Revisión nº |
| |||||||||||
| FALLO | Situación actual | Acción recomendada | Responsable de acción correctiva | Revisión | ||||||||||
Pasos del proceso | Modo de fallo | Efecto potencial | Causa potencial del fallo | Control actual | O | G | D | (IPR) | Acción correctora | O | G | D | (IPR) | ||
Transporte de las muestras al laboratorio de análisis. | Olvidos y perdidas de muestras | Retraso en el diagnóstico y tratamiento | Lapsus, delegaciones | 6 | 6 | 3 | 108 | Formación en Seguridad y revisión del circuito Normas de transporte | Responsable del laboratorio |
|
|
|
|
| |
Tubos rotos y derrames | Repetición de la analítica | Se guardan las muestras en mala posición y con poca seguridad durante el traslado | 6 | 6 | 3 | 108 | Formación en Seguridad y revisión del circuito Normas de transporte | Responsable del laboratorio |
|
|
|
|
| ||
Nueva extracción | Tubos mal cerrados | 8 | 7 | 4 | 224 | Formación en Seguridad y revisión del circuito Normas de transporte | Responsable del laboratorio |
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
| |||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||
|
|
|
|
|
...