Materia: enfermería en cuidados clínicos del adulto y el anciano-practicas integradas, supervisadas y seguridad del paciente.

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P.a.e (proceso de atención de enfermería)

Materia: enfermería en cuidados clínicos del adulto y el anciano-practicas integradas, supervisadas y seguridad del paciente.

Profesora: Lic. Mónica Martin

Alumno: Carvajal Olmos, Omar

Fecha de entrega: 25-08-2016

Índice:

Página 3……………………………………………………introducción

Página 4…………………….……………..presentación del paciente

Página 5……………………………..……………..datos del paciente

Página 6………………………..……………valoración del paciente

Página 7…………………………………….control de signos vitales

Páginas 8 y 9………………..………………..examen céfalo-caudal

Página 10……..….necesidades alteradas s. Virginia Henderson

Página 11……………………………….….diagnósticos enfermeros

Página 12-20…………………………….…………..plan de cuidados

Páginas 21-27…………………………………….………………anexo

Página 28……………………………………..…………….conclusión

Página 29……………………………………………..…….bibliografía

Introducción:

En el siguiente trabajo se podrá observar la importancia de los cuidados del personal de enfermería en cuanto la realización  del P.A.E (proceso de atención de enfermería). Un proceso continuo que incluye las etapas de valoración diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación de enfermería, con el propósito de recopilar la información recopilada de manera lógica y eficaz, para poder satisfacer las necesidades básicas del paciente.

Abarcare sobre un paciente con pie diabético, que corresponde a una alteración ubicado en los miembros inferiores, causado por falta de irrigación y un déficit en el equilibrio de la glucosa.

Presentación del paciente

Paciente P.L de sexo masculino de 87 años de edad casado con dos hijos acompañado de la esposa  se encuentra internado, cursando el quinto día en el hospital san juan de dios, ubicado en la localidad de ramos mejía.

Siendo su motivo de ingreso sepsis. Y en este momento cuanta con un diagnostico actual de pie diabético, al momento de la observación se le puede apreciar ulceras en los miembros inferiores, lo que dificulta su calidad de vida.

Datos personales del paciente:

• nombre y apellido del paciente: P/L
• edad: 87 años
• sexo: masculino
• estado civil: casado
• nacionalidad: Italiano
• localidad: morón
• ocupación: jubilado
• obra social: valmed
• motivo de ingreso: sepsis
• fecha de ingreso: 05 de agosto de 2016
• sector: 2º piso
• habitación: 221
• antecedentes personales: dbt tipo 2, HTA, epoc, ex tabaquista.

Valoración:

Paciente P.L  sexo masculino de 87 años, se encuentra cursando una internación de cinco días en el área del 2do piso del hospital san juan de dios en la localidad de ramos mejía, ingresa al establecimiento por una sepsis, pero con el transcurso del tiempo se le diagnostica pie diabético, el paciente cuanta con antecedentes de diabetes tipo 2, hipertensión arterial, E.P.O.C, ex tabaquista y se lo observa con un exceso de peso a consecuencia una del pie diabético una movilidad reducida.

Al ingresar al cuarto 221 del 2do piso, se encuentra al paciente dormido acompañado por la esposa, no se le puede realizar dicha entrevista ya que el paciente demostraba signos de desorientación al despertarlo y poco tolerante por ese motivo la esposa se mostró cooperadora para responder las preguntas realizadas.

Al destaparlo se le puede observar que cuanta con ulceras en los miembros inferiores y al quitarle la venda el paciente manifiesta dolor.

Control de signos vitales

• T-A : 130/90 mm-hg (normo tenso)
• Frecuencia respiratoria: 17 ciclos x min (eupnea)
• Frecuencia cardiaca: 73 lat. x min (normocardio)
• Temperatura: 36 ºc (normo termia)
• Saturación de oxígeno en sangre: 92%

Indicación médica:

Pentoxifilina: vía oral

Furamato: vía oral

Ranitidina: via oral

Bisoprorol: vía oral

Dieta hipo sódica severa (no insulina dependiente)

Examen céfalo caudal

• Cabeza: simétrica, redonda, cabello blanco con ondas
• Cabello: semi largo con rulos blancos no presencia  caspa en buen estado de higiene
• Cuero cabelludo: No presenta lesiones ni cicatrices en un buen estado de higiene
• Cara: Simétrica sin presencia de cicatrices en un buen estado de higiene
• Ojos: Color marrón no se observa dificultad visual ni secreciones
• Nariz: Simétrica sin heridas no observa secreciones con  sonda naso gástrica
• Oreja: Simétrica no se observa perforaciones de aros, sin presencia de secreciones
• Boca: Simétrica, no se observa signos de deshidratación
• Cuello: no se encuentra con presencia de vía central, no presenta dolor cervical
• Tórax: no presenta lesiones se encuentra el pulso apical
• Abdomen: abdomen blando, con presencia de sobrepeso
• Miembros Superior Izquierdo: no Presenta movilidad reducida no se encuentra tatuaje, se encuentra en un buen estado de higiene presenta pulso radia y humeral
• Miembro Superior Derecho: Presenta movilidad normal, sin tatuajes en buen estado e higiene.
• Miembros Inferiores: Presenta movilidad reducida a causa de las ulceraras en ambos miembros, se le observa venda en el pie derecho y una pequeña ulcera en el izquierdo el derecho se encontraba vendado por una ulcera con mayor diámetro. Se le realiza las curaciones correspondientes.

Necesidades alteradas según la necesidad de Virginia Henderson

1. La necesidad de respirar: esta necesidad se ve alterada en paciente, se lo ve utilizando una cánula de oxígeno, lo que nos indica que hay una alteración en el intercambio gaseoso.
2. La necesidad de beber y alimentarse adecuadamente: esta necesidad se ve alterada ya que el paciente cuenta un diagnostico relacionado con la diabetes tipo II, la que hay controlar su ingesta de glucosa en su organismo.
3. La necesidad de eliminar: esta necesidad se ve alterada en el paciente por la falta de movilidad que cuenta con su lesión en el miembro inferior, su esposa nos aporta en la entrevista que esta con la chata para realizar sus necesidades fisiológicas.
4. La necesidad de moverse adecuadamente: esta necesidad se encuentra alterada en el paciente. No se puede movilizar autonamente a causa de su pie diabético, tiene una ulcera de grado 3 que impide caminar con normalidad.
5. La necesidad de mantener la integridad cutánea e higiene de la piel: esta necesidad se ve alterada en paciente. Cuenta con una ulcera de grado tres en pie derecho y una ulcera de grado dos en el izquierdo lo que nos demuestra que su integridad cutánea se ve alterada a causa de la infección.

Diagnósticos de enfermería

Reales:

• Deterioro de la movilidad física R/C deterioro de la circulación y sensibilidad en los miembros inferiores M/P inestabilidad postural.
• Ansiedad R/C el estado de salud M/P incremento dela tensión arterial.
• Déficit del autocuidado en baño R/C ulceras en los miembros inferiores M/P limitación de la capacidad para habilidades motoras.

Potenciales:

• riesgo de infección M/P ulcera en miembro inferior.
• riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad física.

Plan de cuidado

Real

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