Sol salina vs hatmann

NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA[pic 1]

HOSPITAL GENERAL REGIONAL “DR. MANUEL CÁRDENAS DE LA VEGA”

HEROICO COLEGIO MILITAR 875 SUR, COL. 5 DE MAYO

PACIENTE: SOTO FRAGOZO CLEOTILDE         CÉDULA: LAFL610827       FECHA NACIMIENTO: 03.06.1966            CAMA: 3104[pic 2]

FICHA CLÍNICA: Femenino de 52 años, que ingresa procedente del servicio de Admisión Hospitalaria, originario y residente de Culiacán, Sinaloa. Estado civil: Casada, Ocupación: Ama de casa, que cuenta con los siguientes antecedentes obtenidos por interrogatorio directo:

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

• Heredo-familiares: Madre con antecedente de Hipertension Arterial Sistemica. Hermano finado por un Cancer Gastrico.
• Tabaquismo: Negado.
• Alcoholismo: Negado.
• Toxicomanías: interrogadas y negadas
• Hemotipo: O Rh (+)
• COMBE: Clase 0
• ALERGICOS: Penilicina, le ocasiona Angioedema.
• Transfusionales: Negado.
• Traumatismos: Negado.
• Quirúrgico: Legrado hemostático biopsia en 5 ocasiones secundario a la presencia de abortos, los cuales se llevaron a cabo de manera satisfactoria en esta unidad medica. Cesarea en 2 ocasiones hace 17 y 14 años, respectivamente, sin accidentes ni incidentes.
• Crónico- Degenerativo:

• Hipotiroidismo desde hace 7 años tratada por medico familiar de ISSSTE, 75 mcg cada 24 horas en ayuno.
• Lupus Eritematoso Sistemico, diagnosticado hace 13 años por medico reumatólogo de esta unidad medica, en manejo con Acido acetilsalicílico 100 mg via oral cada 24 horas, Acemetacina 90 mg via oral cada 24 horas y Pregabalina 75 mg via oral cada 24 horas por la noche.
• Colitis nerviosa diagnosticada por medico gastroenterólogo hace 3 semanas en manejo con Magaldrato-Dimeticona 5 ml via oral cada 12 horas y Bromuro de pinaverio 100 mg via oral cada 24 horas.

• Otros fármacos: Sertralina 50 mg via oral cada 24 horas por la mañana y Triazolam 0.125 mg via oral cada 24 horas por la noche. Ambos medicamentos recetados por medico internista de esta unidad.
• Hospitalizaciones previas: Por intervenciones quirúrgicas unicamente.

PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente inicia padecimiento actual hace 8 meses al presentar cefalea tipo urente, con intensidad 10/10 en escala análoga verbal al dolor, que inicia en región occipital y posteriormente se irradia en sentido anterior hasta localizarse en región frontal, que en ocasiones se llega a exacerbar con el ruido, presencia de tinitus e incluso con afeccion del estado de sueño. Acudiendo en multiples ocasiones a servicio de urgencias de esta unidad para su valoración, en donde unicamente se le ha aplicado medicamento via endovenosa, sin especificar su tipo; logrando la disminución de la cefalea de forma momentánea, ya que posteriormente recurre de forma constante. Paciente acude con medico familiar para su evaluación, quien indica el pase con el medico internista en el mes de febrero del año en curso, siendo atendida en tres ocasiones por el mismo, con ajuste de medicamentos, sin obtener una remisión complet, actualmente en manejo con Sertralina y Triazomal cada 24 horas. Al interrogatorio personal paciente menciona una perdida de peso considerable de 8-10 kg en los últimos 8 meses. El dia viernes 15.06.18 paciente presenta nueva cita con el medico internista, sin embargo, paciente no se presenta debidio al desarrollo de un dolor cervical y la cefalea persistente, por lo que indica su hospitalización en piso de medicina interna para su protocolo de estudio. El dia de hoy se recibe paciente consciente, orientada, sin mención de cefalea durante su interrogatorio, respondiendo de forma adecuada a cada dulce. Se toman estudios de laboratorio para evaluar su estado general.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Femenino de edad aparente igual a la cronológica, con adecuada coloración de piel y tegumentos, alerta, cooperador al interrogatorio y exploración física, obedece a órdenes verbales, apertura ocular espontánea, respuesta verbal orientada, ubicado en tiempo espacio y persona. Cráneo normocéfalo sin exostosis ni hundimientos, pupilas isocóricas normorreflécitcas, mucosa oral normohidratada, adecuada coloración, sin hipertrofia amigdalina, Mallapati I; cuello cilíndrico, sin ingurgitación yugular, ni adenopatías a nivel de cuello ni supraclaviculares, traquea central y móvil, sin palpar bocio. TÓRAX normolineo, a la inspección se observan movimientos de amplexión y amplexacion simétricos, a la percusión con claro pulmonar generalizado, murmullo vesicular adecuado, no se auscultan crepitos ni sibilancias, no se integra síndrome pleuropulmonar. En lo cardiovascular se auscultaron ruidos cardiacos rítmicos de tono e intensidad adecuados, sin soplos ni fenómenos agregados. Abdomen semigloboso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso a la palpación media ni profunda, peristalsis presente a razón de 10 por minuto, sin datos de irritación peritoneal, peloteo renal negativo bilateral, no se palpa globo vesical. Genitales fenotípicamente acorde a edad. Extremidades superiores e inferiores integras, simétricas, eutróficas, con sensibilidad conservada, fuerza muscular 5/5 en escala de Daniel’s, con reflejos miotacticos normales, simétricos, pulsos distales palpables, llenado capilar de 2 segundos, eutermico.

PARACLÍNICOS 18.06.18: Glucosa 85, urea 14.1, BUN 6.59, creat 0.63, Ac.úrico 2.8, Col. total 183.5, Trigl 160, TGO 12.8, TGP 27.4, FA 68, BT 0.32, BI 0.22, BD 0.10, Alb 5.1, Na 145.6, K 4.42, Cl 104.9, Ca 10.1, Mg 2.32, P 4.19, Leuc 9.47, Hb 15.1, VCM 93.3, HCM 45.9, plaquetas 298 mil.

GABINETE:

EKG 18.06.18: 25 mm/s 10 mm/mV. Rítmo sinusal, frecuencia cardiaca de 60 lpm. Presencia de ondas P en todas las derivaciones excepto en AVR. Intervalo PR 0.12, complejo QRS 0.08, presencia de onda positivas T en todas las derivaciones, excepto en AVR. simcope isquemia, lesión o necrosis.

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