Síndromes aórticos agudos: Diagnóstico y tratamiento

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Síndromes aórticos agudos:

Diagnóstico y tratamiento

por Michael C.  Murphy, MD, Catherine F.  Castner, RN & Nicholas T.  Dr. Kouchoukos

El diagnóstico rápido y la institución de una terapia  médica y quirúrgica adecuada pueden resultar en resultados satisfactorios para la mayoría de los pacientes.

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Michael C. Murphy, MD, Catherine F. Castner, RN & Nicholas T.  Kouchoukos, MD, miembro de MSMA desde 1986, está en la División de Cardiovascular y

Cirugía Torácica, Missouri Baptist Medical Center, BJC HealthCare, St. Louis, MO.  Contacto: michael.murph y@bjc.org

Abstracto

Los síndromes aórticos agudos son trastornos de la aorta torácica y abdominal que suelen ser sintomáticos y requieren evaluación y tratamiento urgentes.   Incluyen disección aórtica aguda,  hematoma intramural y úlcera  aterosclerótica penetrante.  El conocimiento de la historia natural de estas afecciones, el diagnóstico oportuno y la  intervención quirúrgica,  cuando está indicado, son  las claves para obtener resultados exitosos. [pic 4]

Fondo

Los síndromes aórticos agudos son trastornos de la aorta torácica y abdominal  que generalmente son  sintomáticos y requieren una evaluación y consideración urgentes para la  intervención quirúrgica.   Incluyen  disección aórtica aguda y dos variantes: hematoma intramural y úlcera  aterosclerótica penetrante.

Los médicos se encontrarán con  pacientes con estas condiciones en todo un espectro

de especialidades, incluyendo medicina familiar e interna, medicina de emergencia, cuidados críticos, radiología, cardiología y cirugía  cardíaca.

 Disección aórtica aguda

La disección aórtica aguda ,DAA) es el más común y más letal de los síndromes agudos, y requiere un diagnóstico y tratamiento urgentes. 

Sin tratamiento, se  asocia con tasas de mortalidad del  1% al 2% por

hora después del inicio de los  síntomas, y 90% a los  tres meses.  1,2 La  disección aórtica es el resultado de un desgarro en la pared aórtica, y una columna de sangre entra en la capa medial de la aorta

creando una "endarterectomía hidráulica". 3 Esto divide la aorta en lúmenes verdaderos y  falsos que están separados por

un tabique formado por tejido aórtico medial e intimal (Ver Figura 1).  El tejido medial a menudo es anormal y debilitado como resultado de la degeneración medial quística.  La capa externa  separada, compuesta por  tejido medial aórtico y adventicia, puede ser lo suficientemente fuerte en algunos pacientes  para  prevenir la  muerte por ruptura de la aorta en la cavidad pericárdica  y  taponamiento cardíaco fatal,  o ruptura en las cavidades pleurales que resulta en una exsanguinación fatal.  La extensión del  hematoma de disección determina el resultado. 3 Este hematoma, que más comúnmente se origina a partir de un desgarro  en la aorta ascendente proximal,  se extiende anterógradamente (o distalmente) por una distancia  variable, y puede causar

obstrucción de las ramas aórticas críticas, incluidas las del cerebro, los riñones, las vísceras abdominales  y las extremidades.

La oclusión de  las arterias intercostales y lumbares puede provocar paraplejia.  Si el hematoma de disección se extiende proximalmente (retrógradamente), puede ocluir la ostia de las arterias coronarias, lo que resulta en un infarto de  miocardio, y puede interrumpir la válvula  aórtica, creando regurgitación aórtica severa.

 Factores de riesgo

La hipertensión es el factor de riesgo más común  asociado con la DAA. 1 La degeneración medial quística de grado severo está presente en aproximadamente el 20% de los pacientes. Otros factores de riesgo incluyen la presencia de síndromes mediados genéticamente (Marfan, Loeys-Dietz, Turner, Noonan, Ehlers-Danlos), una válvula aórtica bicúspide, dilatación de la aorta ascendente y la raíz   aórtica, y coartación de la aorta (Ver Tabla 1).  Recientemente se ha identificado una  base  genética para el aneurisma aórtico torácico familiar no sindrómico y la disección, otro factor de riesgo. 4 Los factores de riesgo adicionales son los trastornos inflamatorios aórticos (aortitis), el embarazo y el esfuerzo isométrico extremo (como el levantamiento de pesas u otra actividad que   resulte en una marcada

y elevación rápida de la presión  arterial sistólica).  El malestar emocional extremo  asociado con la hipertensión severa ha resultado en AAD.  Tratamos a un paciente que sufrió  una disección aórtica mientras regañaba a los árbitros en el partido  de baloncesto de  su hija  .  El consumo de cocaína  es un[pic 5]

factor de riesgo.  Intervenciones basadas en catéter  en la aorta

y las arterias coronarias y las manipulaciones   durante los  procedimientos quirúrgicos  cardíacos abiertos   pueden resultar en la  disección aórtica

Clasificación

Dos clasificaciones de disección aórtica son ampliamente utilizadas (Ver Figura 2). 1,2 La clasificación de Stanford es la más popular.  El tipo A de Stanford incluye cualquier disección que involucre la aorta ascendente,  con o sin afectación del arco aórtico o la aorta distal.  El tipo B de Stanford incluye cualquier disección que se origina en la aorta torácica descendente,  y la disección puede ocasionalmente

se extienden proximalmente en el arco  aórtico.  En la clasificación de DeBakey, el  tipo I es análogo al tipo A de Stanford,  y el  tipo III es análogo al tipo B de Stanford.  El DeBakey tipo II es una disección que se origina en el

 aorta ascendente,  se limita a ella, y es la menos común.

Figura 1

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Figura 2

cuadro 1

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         Factores de riesgo  para la disección aórtica aguda        

Hipertensión

Degeneración medial quística

Síndromes mediados                 genéticamenteMarfan Loeys-Dietz Turner Noonan

Ehlers-Danlos

Válvula aórtica bicúspide

Dilatación de la aorta ascendente  y raíz aórtica Coartación de la aorta

 Aneurisma torácico familiar no sindrómico

Trastornos inflamatorios aórticos (aortitis)        Takayasu

 Arteritis de células gigantes  de Behcet

Síntomas y signos

El  síntoma más común de la DAA es el  dolor torácico repentino y severo. 1 Sin embargo, se han descrito  otras variantes de dolor en el pecho y dolor de  espalda, y  la DAA también puede ocurrir en ausencia de dolor. En la disección tipo A, el dolor  generalmente se localiza en la parte anterior del  tórax, y puede

Embarazo

Esfuerzo isométrico extremo Consumo de cocaína

 Intervención AórticaCateterismo         CardíacoCirugía Cardíaca

Figura         3Figura 4

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irradiar hacia el cuello, la  espalda o el  abdomen.  En la disección tipo B,  el dolor generalmente ocurre posteriormente en el pecho y también en el abdomen.  Otros síntomas incluyen síncope, causado por hipotensión asociada con taponamiento cardíaco o ruptura de la aorta, y coma, debido a la oclusión u obstrucción severa  del braquiocefálico  arterias.  El dolor abdominal  es causado por la hipoperfusión mesentérica y de la arteria renal.  La insuficiencia renal   en el contexto de la DAA se asocia con una tasa de mortalidad del  50 al 70%, y la  isquemia mesentérica con una tasa  tan alta como  el 87%. 1 La ausencia de pulsos en las extremidades inferiores resulta de la   oclusión de la aorta y las arterias iliofemorales.

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