Sindrome Coronario Agudo.

Ingreso Paciente

Nombre: Sr. Juan González 78 años, casado

Fecha de Ingreso : 21/03/2013

Antecedentes Mórbidos

• Diabetes Mellitus en tratamiento

• Hipertenso en tratamiento

• Hipertrigliceridemia en tratamiento

• Estenosis carotidea izquierda de un 50 a 60%

Alergia: Ninguno

Medicamentos:

• Ramipril 5mg/día

• Amlodipino 5mg/día

• Atorvastatina 10mg/día

• Metformina 850mgr/cada 8 horas

• Aspirina 100mgr/día

Hábitos:

• Tabaco (+)

• Alcohol (+), social

ANAMNESIS

Paciente completamente autovalente, estando en reposo inicia cuadro de sudoración profusa seguido de precordalgia opresiva irradiado a toda la zona esternal con un EVA 7/10, evaluado por la unidad móvil HELP , quienes objetivan desde el punto hemodinámico P/A 149/94, FC 104 (sinusal), sin compromiso respiratorio, hemoglucotest de 210, es traído al servicio de urgencia del hospital, acompañado de su hija, en regulares condiciones higiénicas, al ingresarlo al sistema de información, paciente vive en el sector sur oriente.

En Box dolor con EVA de 4/10 (durante el trayecto se administro un comprimido de trinitina sublingual), hemodinamicamente P/A 144/89, FC 99, sin apremio respiratorio, con Electrocardiograma supra desnivel ST (V2 – V3) y con T tendencia a la negativización (V5 – V6), se administra aspirina y se inicia infusión de nitroglicerina. Se hospitaliza en la unidad de cuidados intermedio, paciente conciente, orientado en tiempo y espacio

(*) Examen de laboratorio: (ingreso)

• Na: 137,6 K: 4.5

• PCR: >1.0

• CKMB(masa) 4.5 Troponina: 0,0214

• Protrombina 100%, TTPK 26,2

(*) Examenes de Laboratorio 24 horas después:

• Na: 139 K: 4.6

• PCR: 2.5

• CKMB(masa) 4.8 Troponina: 0,0300

• Protrombina 100%, TTPK 24,2

(*) Radiografía de torax leve signos de congestión pulmonar

A: PRIMERA ETAPA: VALORACION (30%)

1.-Factores Condicionantes Básicos de Salud:

• Antecedentes Personales:

Juan González paciente de 78 años casado, presenta antecedentes mórbidos de DM en tratamiento con metformina 850mgr/8 hrs, antecedentes de hipertensión en tratamiento con amlodipino 5mg/ día y ramipril 5mg/día, antecedentes de hipertrigliceridemia en tratamiento con atorvastatina 10mg/día y antecedentes de estenosis carotidea en tratamiento con aspirina 100mgr/día, no refiere antecedentes de alergias, posee hábito tabáquico y alcohol socialmente, paciente es residente del sector sur oriente.

• Características Ambientales y Familiares:

No hay antecedentes mórbidos de familia de primera línea, es acompañado por su hija en traslado hacia el servicio de urgencia, presenta una higiene personal en regulares condiciones (lo que nos hace pensar que vive solo).

• Características del Macro y Micro Ambiente:

En el macro ambiente encontramos los habitas tabáquico y alcohólico que están presentes como una amenaza para la salud del paciente, además las enfermedades de base que presenta (DM, HTA,) son factores condicionantes que hacen que su estilo de vida no sea el mejor para su bienestar. El micro ambiente este no lo podemos controlar ya que no poseemos más antecedentes sobre este.

• Parámetros Hemodinámicas:

Traslado Help. Ingreso urgencias.

PA: 149/94mm/hg (hta) PA: 144/89 mm/hg (hta)

PAM: 112 mm/hg PAM: 107 mm/hg

FC: 104 lpm (taquicárdica) FC: 99 lpm (taquicárdica)

FR: 12-20 lpm (eupneico) FR: 12-20 lpm (eupneico)

EVA: 7/10 EVA: 4/10

HGT: 210 mg/dl (alto)

• Examen Físico General y Segmentario:

Ex Físico General: posición activa, autovalente, facie de dolor, sudoroso, consiente orientado en tiempo y espacio, constitución física no hace referencia ( pero lo podemos asociar a una constitución endomorfo por la presencia de antecedentes mórbidos de DM y hipertrigliceridemia.), piel indemne, el turgor con signos de disminución al igual que la elasticidad, no se palpan adenopatías, pulso arterial 104-99 lpm, pulso carotideo disminuido, presenta en Rx torax una leve congestión pulmonar, PA: 149/94 - 144/89.

Ex Físico Segmentario: Cabeza: simétrica, en cara presenta simetría n el rostro, ojos con pupilas isocóricas, escleras blancas conjuntivas rosadas, boca presenta todas sus piezas dentales con mala higiene, mucosas húmedas.

Cuello: no se palpan adenopatías, no hay ingurgitación yugular, pulso carotideo disminuido.

Torax: con presencia de dolor opresivo EVA 7/10 a nivel esternal en hemitorax izquierdo, en toma de Rx de torax presenta una leve congestión pulmonar.

Corazón: con presencia de taquicardia sinusal a la toma de ECG se encuentra un supra desnivel del ST y con T de tendencia a la negativización.

Abdomen: blando, depresible, indoloro, ruidos intestinales normales, hígado no se encuentra aumentado de tamaño, la vejiga presenta una micción espontanea.

Columna y extremidades: curvaturas poco aumentadas, EI pies secos con durezas y descamación en talones, uñas gruesas.

Ex Neurológico: paciente consiente orientado en tiempo y espacio, ex motor no se observan movimientos anormales.

• Exámenes de Laboratorio:

Al ingreso. Valores de referencia.

Na: 137,6 (normal) 135 - 145 mmol/L.

K: 4.5 (normal) 3, 5 - 5, 0 mmol/L.

PCR: >1.0 (normal) 0 -5 mg/L.

CKMB(masa) 4.5 ( normal) 0,0 - 5,5 ng/mL

Troponinas: 0,0214 Troponinas I: menos de 10 µg/L

Troponina T: 0 – 0.1 µg/L

Protrombina 100%, (normal) 11 - 13.5 segundos

TTPK 26,2 (normal) 25 a 35 segundos

24 horas después.

Na: 139 (normal)

K: 4.6 (normal)

PCR: 2.5 (normal)

CKMB(masa) 4.8 (normal)

Troponinas: 0,0300 (normal)

Protrombina 100%, (normal)

TTPK 24,2 (normal)

2.-Requisitos del Auto cuidado Universal:

• Estado de Salud: cuidados dependientes.

• Motivo de Ingreso: presenta dolor EVA 7/10 precordial opresivo irradiado hacia la zona esternal sin compromiso respiratorio por lo cual es atendido por la unidad móvil Help, posterior es trasladado a la urgencia del sector sur oriente durante el traslado es administrado un comprimido de trinitina sublingual.

• Antecedentes Mórbidos Recientes y Remotos:

Paciente presenta antecedentes mórbidos de DM, HTA, Hipertrigliceridemia y estenosis carotidea del 50-60% todas las patologías se encuentran con tratamiento al día. Encontramos presente factores de riesgo como tabaco, alcohol, sedentarismo, mala nutrición que afectan la salud del paciente y lo predisponen a sufrir una posible complicación de salud. No poseemos información sobre factores genéticos predisponentes para alguna patología, antecedentes quirúrgicos no hay datos, no presenta una actividad laboral por medio de contrato ya que lleva años jubilado, hay hábito tabáquico y alcohol social, no es alérgico a medicamentos ni alimentos.

Actualmente el paciente consiente orientado en tiempo y espacio consulta a la unidad móvil Help por la presencia de un dolor opresivo EVA 7/10 precordial irradiado hacia la zona esternal sin compromiso respiratorio, con una taquicardia sinusal, hipertenso, camino hacia la urgencia del sector sur oriente le administran por vía sublingual una trinitina, al ingresar hospital le realizan la toma de un ECG el cual se encuentra alterado con elevación del segmente ST y con el segmento T con tendencia a la negativización, por lo cual se inicia una BIC de nitroglicerina y se le administra aspirina por tanto el paciente es hospitalizado en el servicio de cuidados intermedios.

• Análisis de las 14 Necesidades según Virginia Henderson:

1. Necesidad de Respirar: paciente se encuentra sin compromiso respiratorio, por lo cual podemos referirnos que el paciente esta eupneico, dentro de su ambiente podemos encontrar un buen control de la humedad y temperatura.

2. Necesidad de comer y beber: el paciente se encuentra con un déficit de esta necesidad ya que tenemos a un paciente con DM y hipertrigliceridemia por tanto nos podemos referir a que el paciente se nutre mal por exceso de alimento y en el beber tenemos antecedentes de alcoholismo lo cual le condiciona aún más su condición de salud.

3. Necesidad de eliminar: paciente posee eliminación normal, pero este posee una higiene corporal en regular estado.

4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura: paciente presenta una posición y marcha activa, por su edad las curvaturas de la columna se encuentran un poco aumentada, al hospitalizarlo necesitaremos hacer prevención de ulceras por decúbito y mantener una buena hidratación de la piel.

5. Necesidad de dormir y descansar: para brindar una mejor estadía al paciente

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