Casos clínicos sistema nervioso

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CARRERA DE MÉDICO CIRUJANO

MÓDULO DE SISTEMA NERVIOSO

CASO #1

Paciente masculino de 54 años de edad, mesero, casado, originario de Puebla. Cuenta con los siguientes antecedentes de importancia: HAS de 8 años de diagnóstico descompensado sin tratamiento actual, DM tipo II de 10 años de diagnóstico en tratamiento con hipoglucemiantes orales, tabaquismo desde los 30 años de edad a razón de 8 cigarros al día.

Acude al servicio de urgencias por presentar vértigo intenso de tipo rotatorio, náuseas, vómito, disfagia, parestesias del hemicuerpo derecho y del lado izquierdo de la cara, ptosis palpebral izquierda e inestabilidad en la marcha. A la exploración física se encuentra con miosis, potosís palpebral e hipoestesia en hemicara izquierda, así como hipoestesia corporal contralateral, caída del velo del paladar del lado izquierdo, disminución del reflejo nauseoso y marcha atáxica.  Signos vitales; TA; 160/105, FC; 95 lpm; FR; 22 x´; TC; 37 °C.

Se solicitan los siguientes estudios de gabinete: [pic 5][pic 6]

[pic 7][pic 8]

Fig. izquierda: Imagen de resonanacia magnppetica señalándose la región posterolateral izquierda del bulbo raquídeo.

Fig. derecha: Angio-TAC de tronco supra-aórtico. Se señala a la arteria vertebral izquierda.

Objetivos:

1. En relación al cuadro clínico del paciente, establezca a través de un esquema/dibujo cuales pueden ser los territorios de irrigación afectados. (Vale por 2)

[pic 9]

Áreas de irrigación afectadas en el síndrome de Wallenberg en la región medular lateral: tracto espinocortical ventral y dorsal, tracto espinotalámico, tracto simpático descendente, núcleo ambiguo y tracto descendente y núcleo del V par creaneal.

Uloa J, Cantú S, Melo M, Berino D. Síndrome de Wallenberg. Medigraphic [internet] 2015 [consultado el 27 de marzo de 2020]; 31: 491-98. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2015/mim154q.pdf

1. Identificar las estructuras anatómicas afectadas y su respectiva función.

• Espinocerebelo.  Recibe información visual, auditiva y vestibular, así como información somestésica de la cabeza y las partes proximales del cuerpo. Mantener la postura y la ejecución de los movimientos voluntarios.
• Bulbo raquídeo. Control de las funciones autónomas, Coordinación de los movimientos corporales involuntarios (deglución, estornudo, náuseas), control de los movimientos voluntarios (mover la cabeza, hablar), control respiratorio, control de funciones viscerales y gastrointestinales.
• Protuberancia Anular. Órgano de conducción ya que pasan vías sensitivas que van desde la medula al cerebro, coordinación motora al permitir el equilibrio.
• Vermis. Control de movimientos musculares del tronco axial, el cuello, los hombros y las caderas.
• Tubérculos cuadrigéminos. Coordinan los movimientos de los globos oculares en respuesta a estímulos visuales, movimientos de la cabeza y tronco por estímulos auditivos
• IV ventrículo. Sale el líquido cefalorraquídeo al espacio subaracnoideo a través de los agujeros de Luschka y el agujero de Magendie.

Sánchez-Camacho-Maroto P, Borrallo-Lopez J, Sanjuan-Mendez E, Cruz-Diaz V, Cepeda-Bautista M, Rodrigo-Gil J. Infarto de la PICA, síndrome de Wallenberg; a propósito de un caso. Revista Científica de la sociedad española de enfermedades neurológicas [Internet]. 2010 [citado 27 marzo 2020];(Volumen 32):55–58. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2013524610700064 

1. Determine los factores de riesgo del paciente relacionados con la patología

Los factores de riesgo se dividen en modificables y no modificables

• Hipertensión no controlada. Provoca que el flujo sanguíneo cerebral no esté regulado correctamente por lo que la perfusión se ve afectada al depende directamente de la tensión arterial. El paciente refiere que actualmente no tiene tratamiento lo que agrava y acelera la arterioesclerosis y la enfermedad vascular.
• La diabetes es un factor de riesgo debido a que ocasiona disfunción endotelial. En pacientes diabéticos es elemental llevar un control riguroso en la glucosa casi hasta llegar a sus niveles normales, en este caso nuestro paciente lleva tratamiento con hipoglucemiante.
• Tabaquismo. Las sustancias que contiene el humo del tabaco (nicotina, monóxido de carbono y gases oxidantes) dañan los vasos sanguíneos provocando inflamación y disfunción endotelial, causando una vasoconstricción y una mayor formación de coágulos.
• Edad. Tienen mayor riesgo las personas de la tercera edad (65 años en adelante), sin embargo se puede presentar a cualquier edad. Es importante considerarla para las complicaciones que pueden conducir a la muerte.
• Género. Considerando que en los hombres los estrógenos se encuentran en menor cantidad que en las mujeres. Estos actúan como un  protector de la muerte neuronal.

Cook K , Bhatti L, Tursan d’Espaignet E. Resúmenes informativos de la OMS sobre el tabaco: tabaco y accidentes cerebrovasculares. OMS, Ginebra, 2016.

Cantú-Brito C, et al. Diabetes mellitus y el envejecimiento como factor de riesgo de EVC. Revista de  Investigación Clínica, 2010; 62 (4): 333-342.

Guía de Práctica clínica: Prevención secundaria, diagnóstico tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isquémica consultado en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/102_GPC_Enfermedad_VascularIsquemica/SS_102_08_GRR.pdf

1. Justifique el porqué del cuadro clínico del paciente y su relación con los territorios de irrigación (vale por 2)

El cuadro clínico del paciente que se debe a un accidente cerebrovascular afectó a las arterias del territorio vertebrobasilar, alterando territorios como el espinocerebelo que ocasionan trastornos en el equilibrio, por eso el paciente se presentó con inestabilidad en la marcha y con paresia del hemicuerpo afectando también al área vestibular que ocasionó que tuviera vértigo intenso, al afectar al bulbo raquídeo se hacen presentes las náuseas y el vómito pues este es el encargado del control de estas funciones así como de las gastrointestinales, cuando los tubérculos cuadrigéminos se ven afectados los movimientos de los glóbulos oculares se  alteran ocasionando miosis, ptosis palpebral, es así cómo se justifica todo el cuadro clínico del paciente debido a los terrenos de irrigación afectado.

1. Establecer un diagnóstico presuntivo, etiológico y sindromático.

Síndrome de Wallenberg
El síndrome de Wallenberg o infarto bulbar lateral es el síndrome vascular más frecuente de la circulación posterior, que desencadena un cuadro clínico caracterizado por daño de la porción lateral del bulbo donde las estructuras afectadas son la rama espinal del trigémino, la vía espinotalámica, el núcleo ambiguo del vago, el pedúnculo cerebeloso inferior y las fibras simpáticas descendentes, lo que se manifiesta con signos de lesión postero-lateral fácilmente reconocibles.

El bulbo en su región lateral tiene una irrigación variable, en su mayor parte es irrigada por ramas de la arteria vertebral intracraneal, le sigue en frecuencia una irrigación dual por ramas de la arteria vertebral intracraneal y de la arteria cerebelosa posteroinferior y en una proporción menor la irrigación está a cargo solamente por la arteria cerebelosa posteroinferior

El síndrome de Wallenberg, también es conocido como síndrome medular lateral (SML), síndrome bulbar dorso-lateral (SBDL), síndrome de infarto bulbar lateral (IBL) o síndrome de oclusión de la arteria cerebelosa posteroinferior (ACPI), que constituye el prototipo de síndromes que afectan los núcleos de los pares craneales IX y X. La incidencia de este síndrome es incierta; sin embargo, su aparición es más frecuente en hombres, en relación 3:1 respecto de las mujeres, a partir de la edad de 45 años, la edad promedio de manifestación es a los 60 años.

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