TERAPÉUTICA DERMATOLÓGICA

TERAPÉUTICA DERMATOLÓGICA

Desde siempre la clave para una adecuada terapéutica dermatológica será hacer la adecuada historia clínica y exploración física que nos llevarán al diagnóstico correcto.

En la actualidad, disponemos de todo un arsenal terapéutico en forma de tratamiento tópico, sistémico, físico y quirúrgico.

Pero a pesar de la gran cantidad de productos disponibles producidos por la industria farmacéutica, hoy en día la formulación magistral sigue teniendo un papel muy importante en el tratamiento de las afecciones dermatológicas. Desde los inicios de la Dermatología se ha usado, siendo muy útil en el tratamiento de enfermedades para las que no se disponía de preparados farmacéuticos específicos; sin embargo, a medida que fueron apareciendo nuevos productos comercializados se puso en duda la utilidad de la formulación, cuestionando su seguridad, estabilidad y efectividad. Esto contrasta con la tendencia actual de recuperar la formulación, haciendo que vuelva a ocupar su lugar en la práctica dermatológica habitual.

Comencemos por realizar en todos los casos el cumplimiento de estos factores imprescindibles:

TRATAMIENTO TÓPICO

La terapéutica tópica presenta unas ventajas importantes frente a otros tratamientos. Se aplica directamente sobre el órgano diana a tratar consiguiendo así altas concen¬traciones del fármaco con dosis pequeñas y en conse¬cuencia una mínima absorción sistémica y por lo tanto menos efectos adversos sistémicos. Son fáciles de aplicar y en la actualidad disponemos de una amplia oferta co¬mercial de principios activos en diversas formas galénicas.

El medicamento tópico está formado por dos compo¬nentes: el principio activo y el vehículo. El principio activo es el medicamento que actúa y cura la dermatosis. Son de índole muy diversa, desde antiinflamatorios, antibióti¬cos, antifúngicos, antiacné, queratolíticos, astringentes u otros. El vehículo es la sustancia donde se disuelve el principio activo y lo transporta hasta el estrato corneo. Se obtiene mezclando en diferentes proporciones: grasas, líquidos y polvos (figura 1). Lo elegiremos en función del grado de inflamación y del área a tratar. Ambos compo¬nentes son importantes para determinar el éxito o fra¬caso del tratamiento. El medicamento tópico debe ser aplicado sobre la piel con un vehículo adecuado a la si¬tuación clínica, la elección de un principio activo correc¬to y de un vehículo incorrecto puede originar un fallo terapéutico.

Tipos de excipientes o vehículos

ê Polvos. Indicados en irritaciones y lesiones poco exudativas. Son refrescantes, secantes y ligeramente descongestivos. Se utilizan en aéreas intertriginosas para reducir humedad, maceración y roce.

ê Líquidos. Indicados en dermatosis agudas, húmedas y exudativas. Se aplican en forma de fomentos (gasas empapadas en la solución que se aplican sobre la le¬sión) o en forma de baños. Calman, refrescan y limpian la piel de costras, escamas, secreciones o residuos. Ejemplos: permanganato potásico (0,1 g/l de agua), agua de Burow, suero fisiológico, agua de tomillo.

ê Lociones. Mezclas de polvos y líquidos. Las utilizare¬mos en dermatosis vesiculosas poco secretoras y en zonas intertriginosas. Tienen efecto refrescante, cal¬mante y antiinflamatorio superficial. Al secarse dejan una fina capa de polvo en la piel al evaporarse el componente líquido (sensación de frescor por eva¬poración). Ejemplo: loción de calamina.

ê Pastas grasas. Mezcla de polvos y grasas a partes iguales. Útiles en dermatosis poco secretoras en zonas intertriginosas como la zona del pañal. Secan, desinflaman y mantienen la piel suave. Ejercen efec¬to barrera. Ejemplo: pasta Lassar.

ê Pasta al agua. Mezcla de grasa y líquido. Indicada en dermatosis inflamatorias subagudas y lesiones inter¬triginosas. Cosméticamente mejor aceptadas que las pastas grasas.

ê Ungüentos, pomadas y cremas. Mezclas de grasa y líquidos. Son la forma galénica más utilizada. Consti¬tuyen una mezcla de agua y aceite. En las pomadas predomina la grasa sobre el agua (W/O). Las utiliza¬remos en lesiones secas, crónicas, descamativas y en zonas de capa cornea muy gruesa: codos, rodillas, palmas y plantas. Tienen efecto protector, ablandan la piel, hidratan y tienen efecto oclusivo, que puede aumentar la absorción del componente activo. Un ungüento es una pomada con mucho aceite y prác¬ticamente sin agua. En cambio en las cremas predo¬mina el agua sobre el aceite (O/W). Son cosmética¬mente más aceptadas. Refrescan, suavizan y tienen efecto anticongestivo. Las utilizaremos en lesiones subagudas y ligeramente exudativas.

ê Geles. Productos semisólidos que se licuan al con¬tactar con la piel. Al secarse dejan una fina película sin grasas. Útiles en zonas pilosas, en la cara y en pacientes propensos al acné

Elección del vehículo

El vehículo se escoge en función del grado de inflamación de la dermatosis y de su localización.

Grado de inflamación Localización

 Inflamación aguda con exudación: utilizar fomentos y líquidos.

 Inflamación aguda o subaguda con eritema pero con exudación leve: utilizar cremas.

 Inflamación crónica con descamación o liquenifica¬ción: utilizar pomadas y ungüentos.

 En la cara: utilizar vehículos poco grasos como geles y cremas.

 Zonas pilosas: utilizar compuestos no grasos como lociones y geles.

 Zonas intertriginosas; utilizar fomentos, polvos o cremas. Evitar pomadas y ungüentos que producen oclusión y maceración.

 Zona genital, la capa cornea es muy delgada, evitar tratamientos oclusivos.

 Palmas y plantas tienen una capa córnea gruesa y en general las lesiones son secas, utilizaremos pomadas y ungüentos (mantienen durante un tiempo más prolongado el contacto del principio activo con la piel). En las lesiones exudativas, utilizaremos inicial¬mente fomentos hasta secar la lesión.

Factores de absorción

La absorción de los principios activos a través de la piel varia depende de diversos factores:

 El grado de absorción es directamente proporcional a la superficie cutánea tratada.

 Zona cutánea a tratar. La absorción es inversamente proporcional al espesor de la piel de la zona tratada

Los estados cutáneos que ocasionan pérdida del estrato córneo como la piel agrietada, erosionada, denudada o con heridas, ofrecen un mayor grado de permeabilidad.

 Edad del paciente. Los lactantes y niños pequeños tienen una proporción aumentada entre área de superficie cutánea y peso corporal, lo que incremen¬ta la absorción y el peligro de toxicidad sistémica6. Los prematuros y neonatos tienen la piel muy fina con un estrato corneo poco desarrollado ocasio¬nando una barrera deficiente y un aumento de la absorción

 Vehículo elegido. Los excipientes grasos tienen propiedades oclusivas aumentando así el grado de absorción.

 Técnica de aplicación. La absorción es mínima con la simple aplicación, aumenta con la fricción y es máxi¬ma con la oclusión. Los tratamientos oclusivos pueden aumentar hasta 100 veces la absorción del principio activo aumentado su poder pero también sus posibles efectos secundarios.

PRINCIPIOS ACTIVOS E INDICACIONES

Corticoides tópicos

Son la principal base de tratamiento de la mayoría de dermatosis inflamatorias. Resultan muy efectivos en re¬ducir la inflamación y la sintomatología clínica, tanto en patologías agudas como en empeoramiento de derma¬tosis crónicas. La efectividad está en relación con su potencia.

La potencia de un corticoide tópico se evalúa por la vasoconstricción (blanqueado) de la piel, que se relacio¬na aproximadamente con su efecto antiinflamatorio. En Europa la potencia se subdividen en 4 categorías: baja, intermedia, alta y muy alta potencia (En EE. UU. y otros países se subdividen en siete categorías: menos potentes, potencia ligera, media baja, media, media supe¬rior, potentes y muy potentes. En la actualidad dispone¬mos de numerosos preparados de cada categoría y a menudo están disponibles en la mayoría de formas galé-nicas. Los vehículos pueden incrementar la potencia del corticoide aumentando su penetración cutánea. La máxima penetración se obtiene con los ungüentos y pomadas, seguido por los geles y cremas. La penetración es mala con las lociones y pulverizaciones.

Los efectos adversos8 son principalmente locales: atrofia epidermis con formación de estrías, reacciones acneifor¬mes, dermatitis perioral, granuloma glúteo, hipertricosis, telangiectasias e hipopigmentación. Pero sin duda el efecto no deseado más frecuente es la posibilidad de enmascarar una dermatosis preexistente como una tiña, parasitaciones, herpes e incluso un impétigo. Existe tam¬bién la posibilidad de efecto rebote al suspender el tra¬tamiento que puede minimizarse retirando paulatina¬mente el corticoide. La taquifilaxia o pérdida progresiva del efecto terapéutico por uso continuado, es otro fenó¬meno adverso producido por la saturación de los recep¬tores celulares. Puede prevenirse no sobrepasando las cuatro semanas de tratamiento interrumpido, realizando tratamientos

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