Tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa profunda.

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

EPIDEMIOLOGÍA

Debido a la alta tasa de diagnósticos que pasan desapercibidos, la verdadera incidencia de la trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar es desconocido.

En los Estados Unidos, se estima que el tromboembolismo venoso ocurre por primera vez en aproximadamente 100 por cada 100.000 personas anualmente, con aproximadamente un tercio de los casos causados por TEP y dos tercios de los casos causados por TVP. Se han estimado 900,000 casos de TEP y TVP por año resultando en 60,000-300,000 muertes. El causante del 1% de los internamientos en USA son TEV.

No hay diferencia significativa entre hombres y mujeres.

La incidencia aumenta dramáticamente con la edad de menos de 5 casos por cada 100.000 personas menores de 15 a aproximadamente 500 casos por cada 100.000 personas mayores de 80. La tasa parece aumentar bruscamente después de 45 años de edad. La insuficiencia valvular venosa con el aumento venosa estasis, estilo de vida sedentario, y las comorbilidades adquiridos son algunas de las etiologías teóricos para el aumento de la incidencia con la edad.

Otros factores epidemiológiocos asociados con una mayor incidencia incluyen la raza blanca y negra y meses de invierno

La trombosis venosa profunda (TVP) es la presentación más frecuente de tromboembolismo venoso (TEV)

FISIOPATOLOGÍA

La patogénesis del TEV se describe a partir de la triada de Virchow:

• Estasis circulatoria: se sospecha en ptes encamados, ptes mayores con poca actividad
• Daño endotelial: se sospecha en ptes con múltiples vías, cateterismos, politraumas
• Estados de hipercoagulabilidad: depende de la edad de la persona, en personas jóvenes se sospecha de tumores (próstata, pulmón, linfoma gástrico, páncreas

Cuando estos factores están presentes, se rompe el balance entre la fibrinólisis endógena y la formación de fibrina contribuyendo a la formación y propagación del trombo. El daño vascular inicia la liberación del factor tisular que activa al factor Xa llevando al aumento de la formación y depósito de fibrina. Los estados de hipercoagulabilidad alteran el balance de la cascada de coagulación a favor de la producción de fibrina y la formación del coagulo.

Estados clínicos en los que se presenta la triada de Virchow resultan con una incidencia mayor de TEV.

Las causas o factores de riesgo de TEV se dividen en dos grupos:

• Hereditaria
• Adquirida  

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Por lo general, se identifican más de un factor de riesgo en los pacientes

Por ejemplo:

• 50% de los pacientes con eventos trombóticos con trombofilia hereditaria asocia factores de riesgo adquiridos como, cirugía, inmovilización prologada, embarazo, uso de anticonceptivos orales. Algunos tiene más de un trastorno hereditario o adquirido, lo que les aumenta aún más el riesgo de trombosis
• Según estudios, 56% de los pacientes presentan 3 o más de los siguientes factores de riesgo en el momento de la TEV: >48 horas de inmovilidad en el mes anterior, internamiento previo, malignidad o infección en los 3 meses pasados, u hospitalización en el momento.  

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los síntomas clásicos de TVP incluye edema, dolor y eritema de la extremidad involucrada.

No hay necesariamente una correlación entre donde se localizan los síntomas y el sitio de la trombosis.

Los síntomas en la pantorrilla por lo general se presentan cuando hay involucramiento proximal venoso importante, mientras que cuando los síntomas incluyen toda la pierna tiende a encontrarse TVP aislada a nivel de la pantorrilla.

Signo de Homan: dolor a la dorsiflexión del pie, se ha probado como inespecífico e insensible.

Laboratorios y estudios radiológicos son fundamentales para el diagnóstico de TVP.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencia en pacientes con sospecha de TVP incluye una variedad de trastornos, incluidos daño musculo esquelético e insuficiencia venosa. El rango de trastornos que pueden imitar una TVP. En un estudio con 160 pacientes con sospecha de TVP con venogramas negativos, se encontraron las siguientes causas de dolor en miembro inferior:

• Daño muscular, desgarro muscular 40%
• Edema de miembro inferior en un miembro paralizado 9%
• Linfangitis o obstrucción linfática 7%
• Insuficiencia venosa 7%
• Quiste poplíteo de Baker 5%
• Celulitis 3%
• Anormalidad en la rodilla 2%
• Desconocida 26%

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Consiste en la trombectomía venosa, que consiste en la extracción de los trombos y la restauración de la permeabilidad del árbol venoso, permitiendo la recuperación de la integridad anatómica. La trombectomía no se puede realizar si no se interviene antes de 10 días desde la aparición de los primeros signos de edema o embolia pulmonar.

Se efectúa una larga flebotomía femoral o vaca y con ayuda de una sonda Fogarty se realiza la trombectomía.

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Fig. Esquema de la técnica quirúrgica para realizar una trombectomía venosa de la femoral. A) Ubicación de la incisión arciforme sobre la arteria para eludir los linfáticos regionales. B) Luego de disecar y controlar con cintillas la vena femoral común y sus ramas, ésta se abre longitudinalmente. C) Extracción de los trombos desde el interior de la vena, inicialmente mediante la ayuda de una pinza de Foerster y después con el empleo de una sonda de Fogarty para asegurarse de remover la mayor parte de los trombos distales. D) Sutura de la vena al término del procedimiento.

Algunos intervencionistas utilizan la creación de una fístula arteriovenosa complementaria, con el fin de aumentar la permeabilidad. Según estudios con lo anterior, la permeabilidad del procedimiento a largo plazo ha aumentado desde un 38% hasa llegar a un 80%

En cuando los casos que cursan con isquemia venosa, que generalmente aparecen en las oclusiones más proximales, como venas ilíacas y cava inferior, no se ha demostrado buena función el tratamiento con heparinas. Por lo que en estas situaciones el único tratamiento eficaz es reestablecer rápidamente la permeabilidad venosa del miembro, lo que difícilmente se logre con otra técnica diferente a la trombectomía venosa.

La trombectomía venosa, está indicada en casos agudos de:

• TVP de miembros inferiores que cursan con isquemia venosa o compromiso grave de retorno (flegmasia cerúlea dolens) y algunas flegmasías alba dolens.
• TVP de los miembros inferiores por obstrucción iliofemoral y/o cava en pacientes jóvenes

En casos de TVP en embarazadas, a pesar de ser personas jóvenes, no se realizará trombectomía cuando exista isquemia venosa.

 La realización de fístula arteriovenosa adicional al terminar la trombectomía se practicará:

• En pacientes jóvenes que se les realice una trombectomía venosa con una trombofilia de fondo, no se ligan las fístulas, salvo que haya signos y síntomas de alteraciones hemodinámicas generales o de sobrecara local.
• En pacientes jóvenes, en los que se indique la trombectomía sin trombofilias, la fistula arteriovensoa se instaurará, pero se podrá ligar al cabo de 3-12 meses, según la tolerancia clínica

TEP

FACTORES DE RIESGO

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