Fracturas Miembros Inferiores

FRACTURAS DE LA PELVIS

DEFINICION

Se llaman fracturas de la pelvis, a aquellas lesiones que asientan a nivel del cinturón óseo pelviano, como producto de graves traumatismos, que como consecuencia producen soluciones de continuidad en su estructura.

APRECIACIONES GENERALES

a) Son frecuentes las lesiones asociadas de intestino, vejiga y uretra.

b) Cuando la anemia es muy severa y no puede solucionada con la transfusión sanguínea o de otros fluidos, es preciso pensar en probable lesión de las arterias pudenda interna e iliolumbar o de las venas iliacas, cuya reparación quirúrgica es preciso encarar.

FRECUENCIAS

Con el avance de la mecanización, el transporte y la construcción, estas fracturas han aumentado en su incidencia.

Son fracturas que afectan a todas las edades pero de preferencia se presentan en la edad adulta.

MECANISMO

Se observa tres tipos de mecanismos:

a) Traumatismo sagital (antero-posterior)

b) Traumatismo transversal (lateral)

c) Traumatismo vertical de arriba abajo (cizallamiento)

CLASIFICACION

Las fracturas de pelvis se clasifican en:

a. Fracturas parciales sin compromiso del anillo pelviano (lesiones parciales)

b. Fracturas que comprometen la continuidad del anillo pelviano.

c. Protrusiones acetabulares.

d. Diastasis de la sínfisis pubiana.

FRACTURAS PARCIALES

Generalmente consiste en el arrancamiento o desprendimiento de apófisis, que sirven de punto soporte para la tracción que realizan con los músculos que se insertan en ellas.

Son más frecuentes y se producen también por traumatismos directos, su pronóstico es bueno. El tratamiento consiste en reposo simple ya que consolidan sin problemas.

FRACTURAS MULTIPLES QUE COMPROMETAN LA CONTINUIDAD DEL ANILLO PELVIANO

Son traumatismos que rompen en dos lugares la continuidad del anillo pelviano.

Son grandes traumatismos los causantes de estas fracturas que alteran la continuidad del anillo pelviano presentando desplazamiento lateral p ascenso de la hemipelvis, pudiendo provocar complicaciones de órganos que se encuentran en la cavidad pelviana. El estado de shock traumático puede producir la muerte.

Resulta útil recordar que anatómicamente el anillo pelviano está constituido por:

a. Arco anterior (formado por el cuerpo pubis, las ramas ascendentes y horizontal del pubis y la sínfisis pubiana).

b. Arco posterior (formado por el ilion y la unión del ala sacra, la articulación sacro iliaca y la zona iliaca vecina a esta ultima articulación).

c. Región acetabular (Une los dos arcos mencionados).

CLASIFICACION

Para clasificar estas fracturas, tomamos en cuenta el mecanismo de producción.

a. Fracturas por comprensión artero-lateral.

a.1. Diastasis de la sínfisis del pubis con luxación sacro-iliaca.

a.2. Diastasis de la sínfisis del pubis con fractura posterior del iliaco.

a.3. Fractura de las dos ramas del pubis con luxación sacro-iliaca.

a.4. Fractura de las cuatro ramas del pubis.

b. Fracturas por comprensión lateral (las más frecuentes).

b.1. Fractura de dos ramas del pubis con lesión del área sacroiliaca.

b.2. Fractura de dos ramas del pubis con lesión contralateral del área sacroiliaca.

b.3. Diastasis de la sínfisis del pubis con lesión del área sacroiliaca.

b.4. Diastasis de la sínfisis del pubis con fractura de dos de sus ramas.

b.5. Fractura de las cuatro ramas del pubis con lesión del área sacro-iliaca,

b.6. Fractura de las cuatro ramas del pubis con lesión de ambas áreas sacroiliacas.

NOTA: Entendemos por lesiones del área sacro-iliaca a las fracturas, luxaciones o fracturas-luxaciones que se presentan en dicha área.

c. Fracturas por fuerza vertical (llamadas también “por cizallamiento”).

c.1. Fractura de dos ramas del pubis con fractura posterior del iliaco.

c.2. Fractura de dos ramas del pubis con fractura vertical del ala del sacro.

c.3. Fractura de dos ramas del pubis con luxación sacro-iliaca.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Generalmente se encuentran inestabilidad del pubis, paresia o hiperestesis de los miembros inferiores, hematuria y equimosis perineal.

El paciente refiere antecedente traumático, dolor intenso e incapacidad funcional.

La gran hemorragia que suele acompañar estas lesiones podría provocar shock hipovolemico y hasta la muerte del paciente.

EXAMEN FISICO: Las manos del examinador, sobre las crestas iliacas del paciente, tratan primero de aproximarlas (maniobras concéntrica) y luego de separarlas (maniobra excéntrica), lo cual producirá intenso dolora al paciente.

El tratamiento en estos casos deben ser preferentemente conservador, por mecanismos de tracción diversos, dependiendo del tipo de desviación.

Los procedimientos girurgicos no son los más aconsejables salvo casos especiales, por sus resultados aleatorios y las complicaciones que pueden acarrear.

LUXACION CENTRAL DE LA CADERA O PROTRUCION ACETABULAR TRAUMATICA.

El mecanismo de producción es un traumatismo intenso de dirección transversal, siguiendo el eje del cuello femoral es decir que en la región trocantérica para su producción es necesario un cuello femoral propio de la edad adulta.

CLASIFICACION

De acuerdo al trazo de fractura se divide en:

a. Fractura lineal sin desvió.

b. Fractura con dos o tres trazos y desplazamiento.

c. Fractura conminuta y protrucion acetabular interpelvica.

TRATAMIENTO

En las fracturas sin desvió solo el reposo en decúbito dorsal es suficiente.

En las protrusiones acetabulares, el tratamiento más aconsejable es el incremento, por mecanismo de tracción asociados, cuyos resultados no siempre son satisfactorios. Los procedimientos quirúrgicos han evolucionado, pero aun sus resultados son iguales dudosos.

PRONOSTICO

El pronóstico de estas fracturas es reservado, y son las coxartrosis las complicaciones más frecuentes.

DISYUNCIONES O DIASTASIS DE LAS SINFISIS PUBIANA

Son producidas por traumatismo violentos y generalmente acompañan de otras lesiones como la disyunción sacroiliaxa u otras fracturas a nivel de la pelvis.

TRATAMIENTO

Si la disyunción pubiana mínima el reposo en cama es suficiente.

En los casos de diastasis importantes que se acompañan generalmente con fracturas o disyunción posterior de la pelvis, el tratamiento debe ser, igualmente ortopédico con diferentes aparatos como la hamaca de suspensión simple o cruzada. No son responsables los tratamientos quirúrgicos de reducción por el peligro de complicaciones y lesiones en los plexos venosos y la vejiga.

DIAGNOSTICO

El diagnostico estable4ce por el antecedente traumático, leve o intenso que está siempre presente. El dolor provocado a la presión orienta la localización de la fractura.

El examen radiológico es imprescindible y es este el que la localización y el tipo de fractura que orienta la conducta a seguir.

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FEMUR

DEFINICION

Es la solución o pérdida de continuidad del extremo proximal del fémur.

CLASIFICACION ANATOMICA GENERAL

a. Fracturas de la cabeza

b. Fracturas del cuello.

c. Fracturas del trocánter.

d. Fracturas aisladas del trocánter mayor y menor.

Las fracturas aisladas de los trocánteres menor y mayor debido a su escasa gravedad, ligero compromiso funcional y fácil tratamiento, serán estudiadas al final de este capítulo igual que las que afectan la cabeza del fémur y las trocantereas. En esta sección y debido a su gran incidencia, nos limitaremos a la consideración de las fracturas del cuello.

1. FRACTURAS DEL CUELLO

Son las soluciones o pérdidas de continuidad del cuello del fémur.

CLASIFICACION

Las fracturas de cuello de fémur pueden ser enclavadas, cuando la cabeza del fémur se enclavas o encaja en el cuello y no enclavadas cuando la cabeza esta desprendida.

De acuerdo al nivel:

- Subcapitales: Localizadas inmediatamente por debajo de la cabeza. Son siempre intracapsulares y a menudo enclavadas.

- Transcervicales: Se produce a través del cuello. Son siempre extracapsulares.

- Cervicotrocantereas o basicervicales: localizadas en la base del cuello. Son siempre extracapsulares.

La clasificación de las fracturas del cuello femoral en intra y extracapsular, fue propuesta ya en 1825 por Astley Cooper. Otra clasificación importante es la de Pauwel, que toma en cuenta la fuerza de cizallamiento aplicada en el punto de fractura. Esta fuerza resulta determinada por el denominado ángulo de Pauwel que debe ser medio en una radiografía antero posterior.

La perpendicular al eje del cuerpo, o sea la línea horizontal, forma con la correspondiente al plano de fractura un ángulo cuya medición es útil para determinar la estabilidad de la fractura y consiguiente para el planteamiento terapéutico. Las fracturas con ángulos de 30º o menos son estables , las que tienen un ángulo comprendido entre 30º y 50º son menos estables y las que tiene un ángulo mayor

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