Ventilacion Mecanica

VENTILACION MECANICA

La ventilación mecánica es un tratamiento de soporte vital. Un ventilador mecánico es una máquina que ayuda a respirar a las personas cuando no son capaces de respirar lo suficiente por sí mismas. El ventilador mecánico también se denomina ventilador, respirador o máquina de respirar. La mayoría de los pacientes que necesitan el apoyo de un ventilador debido a una enfermedad grave están ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Las personas que necesitan un ventilador por un tiempo más prolongado pueden estar en una unidad de hospitalización normal, un departamento de fisioterapia o asistidos a domicilio.

Como en cualquier otra terapia empleada, al utilizar la VM deben considerarse los riesgos y beneficios que esta intervención tiene y trazarse una serie de metas a cumplir, siendo las principales:

-Mantener adecuado intercambio de gases:

•Garantizar la oxigenación

•Garantizar la ventilación.

-Reducir el trabajo respiratorio.

‐Garantizar la permeabilidad de la vía aérea

Tipos de ventilación mecánica

TIPOS DE VENTILACION:

 Según el grado de invasividad en ventilación invasiva y ventilación no invasiva.

 Según el tipo de fuerza realizada por el ventilador podemos dividir los tipos de ventilación en ventilación de presión negativa y ventilación de presión positiva.

 Según el esfuerzo que realice el paciente:

• Ventilación mecánica parcial: está indicada en pacientes que conservan el estímulo respiratorio y al menos parte de la función muscular respiratoria, pero sin embargo tienen una capacidad vital baja, presentan agotamiento general, signos faciales de cianosis o dificultad para descansar o mantener el sueño. Su objetivo es reducir el trabajo respiratorio del paciente, y además puede ayudar a evitar el colapso de ciertas partes de las vías aéreas; en casos que requieren hospitalización prolongada puede además disminuir la necesidad de sedación y evitar la atrofia de los músculos respiratorios.

• Ventilación mecánica artificial o total: Está indicada tanto para pacientes con una disfunción importante de los músculos respiratorios, como para aquellos que carezcan de estímulo respiratorio o necesiten mantenerse en condiciones de sedación que inhiban dicho estímulo, teniendo también en cuenta a aquellos que tengan problemas pulmonares graves y no sean capaces de realizar una correcta ventilación autónoma.

• Ventilación de presión negativa: Ventilación de presión positiva El sistema de ventilación de presión positiva se basa en la presurización de un volumen de aire hasta presiones superiores a la atmosférica, esto hace que el aire entre hacia los pulmones, donde la presión es menor. La espiración es un proceso totalmente pasivo, que se da gracias a la elastancia pulmonar.

Podemos distinguir entre:

• Ventilación invasiva: En la se introduce un tubo en la tráquea del paciente (tubo endotraqueal) que se sella mediante un balón inflado con aire (neumotaponamiento). El tubo se puede introducir a través de la boca (intubación orotraqueal), a través de la nariz (nasotraqueal) o mediante una traqueotomía.

• Ventilación no invasiva: En la que se emplean mascarillas externas para insuflar el aire.

Indicaciones de ventilación mecánica

• Apnea recurrente y/o prolongada.

• PaO2 menor a 50 mmHg (saturación < 88 %) con FiO2 de 0,6-0,8 o más.

• PaCO2 mayor de 60 mmHg con acidemia (Ph < 7,2-7,25).

• Falla en el uso del CPAP.

• RN bajo efecto de anestesia general.

• Para aliviar el trabajo respiratorio o cuando se prevé un rápidodeterioro del intercambio gaseoso (criterio clínico).

Funcionamiento del ventilador mecánico

Un ventilador consiste típicamente de un circuito flexible de respiración, un sistema de control, un suministro de gas y un sistema de monitoreo y de alarmas. La mayoría de los ventiladores son controlados por microprocesador y regulan la presión, el volumen o el flujo en la entrega de cada respiración por presión positiva, así como la fracción de oxígeno inspirado (FiO2) mediante los ajuste realizados por el usuario.

La mayoría de los ventiladores reciben aire y oxígeno de de tomas independientes que proporcionan, generalmente, el gas a una presión de 50 PSI. La mayoría de ventiladores mezclan el aire y el oxígeno internamente para alcanzar la FiO 2 que se desea entregar al paciente. Durante la fase inspiratoria se entrega el gas al paciente, en este momento la válvula espiratoria se encuentra cerrada para mantener la presión dentro del circuito respiratorio y los pulmones.

El gas es entregado al paciente a través de un circuito respiratorio flexible. La mayoría de los ventiladores utilizan un circuito respiratorio corrugado, doble o de dos ramas, por una rama se entrega la mezcla gaseosa al paciente mientras que por la otra rama se recibe el gas exhalado por este. Durante la entrega del gas inspiratorio, la válvula exhaltoria (externa o interna al ventilador) está cerrada para mantener la presión positiva en el circuito y los pulmones durante la respiración. Después de la fase inspiratoria, el gas se libera al aire ambiente a través de dicha válvula. En la rama inspiratoria de estos circuitos, que son generalmente de plástico o silicona, se pueden intercalar dispositivos que permitan la correcta humidificación y calefacción de los gases que serán introducidos en los pulmones del paciente, también es posible nebulizar medicamentos en la rama inspiratoria del circuito. En estos circuitos suelen conectarse entre el equipo y el paciente trampas de agua que permitan atrapar condensaciones y secreciones del paciente con el fin de que no ingresen al ventilador. Es común el uso de filtros bacteriológicos en estos equipos. Estos equipos tienen generalmente transductores de flujo y presión que brindan una retroalimentación al equipo que le permite ajustar automáticamente lo entregado al paciente con lo seleccionado por el usuario.

Parámetros ventilatorios.

• Presión inspiratoria máxima (PIM). Cambios en el PIM determinan la gradiente de presión (' P = PIM - PEEP). A su vez, el VC administrado es proporcional a

Este gradiente de presión. Así cambios en el PIM afectan el VC y determinan en parte la ventilación alveolar (por ejemplo, un aumento del PIM eleva el VC, aumenta la eliminación de CO2 y disminuye la PaCO2). Por otro lado, los aumentos del PIM elevan también la PMA con lo que mejora la oxigenación.

• Presión positiva al final de la espiración (PEEP). Un PEEP adecuado previene el colapso alveolar, mantiene el volumen pulmonar al final de la espiración y mejora la relación ventilación/perfusión. Se recomienda un PEEP mínimo de 2 a 3 cm H20

ya que la intubación endotraqueal elimina el llamado PEEP fisiológico logrado por la aducción de las cuerdas vocales. El aumento del PEEP eleva la PMA y de esta forma mejora la oxigenación. Los cambios de PEEP alteran también la gradiente de presión. Así una elevación de este disminuye el volumen corriente y la eliminación de CO2, aumentando la PaCO2. La elevación exagerada del PEEP puede disminuir la distensibilidad pulmonar, comprometer el retorno venoso, disminuir el gasto cardiaco y el transporte de oxígeno.

• Frecuencia (f). Los cambios de frecuencia afectan la ventilación alveolar y por lo tanto la PaCO2. El uso de frecuencias muy altas puede acortar el Ti (Resultando en una disminución del volumen corriente) y él Te (haciendo que la espiracion sea incompleta y provocando atrapamiento aéreo, fenómeno conocido como PEEP inadvertido). Los cambios de frecuencia (manteniendo una relación I:E constante) no alteran la PMA y por lo tanto no afectan significativamente la PaO2.

• Relación inspiración / espiración (I:E). El principal efecto de los cambios en la relación I:E es sobre la PMA y por lo tanto sobre la oxigenación. Generalmente la relación I:E no afecta el volumen corriente por lo que no se modifica la eliminación de CO2. Sin embargo la prolongación del Te puede favorecer la espiración pasiva.Cuando existe una CT muy prolongada y disminuir la PaCO2.

Complicaciones de la ventilación mecánica

• Lesión pulmonar inducida por el ventilador

Este término hace referencia a la lesión pulmonar que se produce como consecuencia de la aplicación inadecuada de la ventilación mecánica, y abarca problemas tales como el traumatismo causado por una excesiva presión o el daño secundario al estiramiento mecánico del parénquima pulmonar.

• Barotrauma

Lesión pulmonar asociada con más frecuencia a la ventilación mecánica. Se conoce como barotrauma el traumatismo pulmonar producido por la presión positiva, y da lugar al desarrollo de aire extraalveolar en forma de enfisema intersticial, neumomediastino, enfisema subcutáneo, neumotórax, neumopericardio, neumoperitoneo o embolia gaseosa sistémica.

• Lesión pulmonar inducida por estiramiento

Es una forma de lesión pulmonar que simula el síndrome de distrés respiratorio 3D XZagudo (SDRA) y se produce en pacientes con pulmones previamente lesionados que reciben soporte ventilatorio mecánico de forma inapropiada. Este tipo de daño pulmonar puede producirse por el excesivo aporte de volumen circulante (volutrauma), la apertura y el cierre alveolar de forma cíclica (atelectrauma) y el efecto de los mediadores de la inflamación,

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