Ventilacion Mecanica

PROTOCOLO DE VENTILACION MECANICA

Guillermo Bugedo

Alejandro Bruhn

Departamento de Medicina Intensiva

Pontificia Universidad Católica de Chile

El presente protocolo esta diseñado para aplicarse a todo aquel paciente que requiera soporte ventilatorio invasivo independiente de su etiología. Este protocolo es básicamente una estrategia de ventilación destinada a prevenir y detectar precozmente los problemas asociados al manejo invasivo de la vía aérea y a la ventilación con presión positiva. Además, este protocolo debe ser aplicado en conjunto con otros protocolo de la Unidad de Cuidados Intensivos, particularmente los protocolos de sedación y manejo hemodinámico, así como una serie de medidas adicionales, que tienen relación fundamentalmente con el manejo de enfermería.

Este protocolo pudiera también denominarse estrategia protectora de ventilación, por cuanto está dirigido fundamentalmente a prevenir dos de los problemas principales observados durante la ventilación con presión positiva: a) el daño inducido por la ventilación mecánica, un elemento mecánico secundario al uso de altas presiones transpulmonares, y b) infección nosocomial, que puede ocurrir en cualquier momento de la evolución del paciente.

1. Preparación del ventilador.

La preparación del ventilador debe ser realizado previa a la conexión del paciente a éste, idealmente previo incluso a la manipulación de la vía aérea. Los parámetros a fijar son: a) volumen corriente, b) PEEP, c) frecuencia respiratoria (FR), d) FiO2, y e) flujo o tiempo inspiratorio.

El volumen corriente (Vt) puede oscilar entre 6 y 10 ml/kg al principio del soporte ventilatorio, siendo menor mientras mayor compromiso del parénquima pulmonar tenga el paciente (SDRA). Así, un Vt 8 ml/kg puede ser iniciado en cualquier paciente y modificado durante los primeros minutos según la presión meseta. La ventilación controlada por volumen es el modo ventilatorio ideal para iniciar la ventilación mecánica, por cuanto podemos evaluar rápidamente la mecánica ventilatoria del paciente y detectar problemas intercurrentes.

La o el PEEP (presión positiva al final de la expiración) debe aplicarse a todo paciente en ventilación mecánica. Todos los pacientes que requieren soporte ventilatorio, ya sea por su patología basal o por el efecto de las drogas sedantes tienen una disminución de su capacidad residual funcional que genera colapso alveolar, cortocircuito pulmonar e hipoxemia. En pacientes obstructivos, con esfuerzo espontáneo, el PEEP disminuye el trabajo inspiratorio sin aumentar la hiperinflación. De este modo, iniciaremos la ventilación mecánica con PEEP entre 5 y 10 cmH2O, mayor mientras más compromiso parenquimatoso tenga el paciente.

La FiO2 debe estar en 1.0 al comienzo de la ventilación mecánica, para revertir rápidamente la hipoxemia que presentaba el paciente, o si ha habido problemas durante la intubación. Dentro de los primeros 30 minutos debiéramos intentar disminuir la FiO2 bajo 0.6, de modo de disminuir la toxicidad por O2 y las atelectasias por uso de altas FiO2. Sin embargo, este es un tema controvertido, y mientras no tengamos una saturación sobre 90%, la FiO2 debe mantenerse elevada hasta descartar otras complicaciones.

La frecuencia respiratoria (FR) debe ajustarse para normocapnia, idealmente apoyada con un capnógrafo. La FR inicial la aplicamos en 10 a 20 ciclos/min, mayor mientras más taquipneico estaba el paciente previo a la conexión al ventilador. La PaCO2 no es un objetivo fundamental durante la ventilación mecánica, y no tenemos claridad cómo impacta la evolución del paciente. Sin embargo, hipocapnia marcada (bajo 32 o 35 mmHg) no son recomendables en la mayoría de los pacientes, excepto en pacientes con edema cerebral e hipertensión intracraneana refractaria a las medidas iniciales de manejo. Por otra parte pacientes con SDRA severo pueden tener PaCO2 (por sobre) > 60 mmHg bien toleradas y que sólo denotan la gravedad del compromiso pulmonar. Así, PaCO2 entre 35 y 50 mmHg debiera ser nuestra meta en la mayoría de los pacientes.

El flujo inspiratorio, tiempo inspiratorio y relación I:E, está conectados entre ellos, y también con la FR. En algunos ventiladores, programamos Vt, FR y relación I:E, siendo el flujo una variable dependiente (Siemens 900, Siemens 300, Maquet). En otros, programamos Vt y flujo, siendo la relación I:E la variable dependiente (Draeger). En cualquier caso debemos tener conciencia del flujo que programamos, y éste no puede ser inferior a 30 o 40 lpm, siendo idealmente entre 40 y 60 lpm con relación I:E de 1:2 o 1:3 (tiempo inspiratorio 33 o 25%, respectivamente). El uso de flujo de inspiratorio bajo (menor a 30 lpm) es causa frecuente de desadaptación del paciente (motivando sedación profunda o relajantes neuromusculares en forma innecesaria). En pacientes con gran demanda ventilatoria frecuentemente es necesario usar flujos entre 60 y 80 lpm.

2. Inicio de la ventilación mecánica.

Una vez que conectamos al paciente al ventilador, debemos observar rápidamente lo adecuado de la ventilación y de su saturación periférica (oximetría de pulso). Para evaluar la ventilación auscultamos al paciente, observamos la expansión torácica, miramos la curva del capnógrafo, y las curvas de presión y flujo en función del tiempo en el ventilador.

Si el paciente no mejora su oxigenación pese a una adecuada ventilación se deben descartar algunas causas como neumotórax u ocupación pleural de otro origen, atelectasias, obstrucción bronquial, secreciones bronquiales, hipertensión abdominal, tromboembolismo pulmonar, mala perfusión sistémica (shock), o que el paciente presenta una falla respiratoria severa (SDRA). La medición de gases arteriales y la radiografía de tórax nos puede orientar hacia el trastorno fisiopatológico subyacente, pero pueden tener demora antes de disponer de sus resultados. La evaluación de la mecánica ventilatoria como se verá más adelante, puede ayudarnos también a hacer un diagnóstico rápido en este período. Es importante considerar también la instalación de una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago, así como realizar maniobras de reclutamiento, especialmente en aquellos pacientes con una falla respiratoria severa.

Si el paciente tiene una buena saturación de O2, intentamos disminuir la FiO2 bajo 0.6 dentro de los 30 minutos y pasamos a la evaluación de imágenes, mecánica ventilatoria y trabajo ventilatorio dentro de las dos primeras horas de conexión al ventilador. Es importante tener una evaluación

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