La ventilación mecánica

APRV

Se trata de un modo bastante interesante de soporte ventilatorio. Es interesante desde la manera cómo surgió esta modalidad. Resulta que en 1987, Downs y Stock propusieron una manera revolucionaria de ventilación mecánica. Para ese entonces, ya había bastante evidencia de que la ventilación mecánica convencional (en especial con volúmenes y presiones altas), podían ser génesis de incremento de la morbimortalidad (en otras palabras, la ventilación mecánica no solamente no salvaba vidas, sino que más bien puede aumentar la tasa de muertes). La razón: VILI (lesión pulmonar inducida por ventilación mecánica). El punto de inflexión para revolucionar la ventilación mecánica fue la aparición de los ventiladores dotados de válvulas espiratorias activas, que mejoraron increíblemente la sincronía del paciente con el ventilador. El paciente podía respirar el cualquier momento del ciclo respiratorio sin que el ventilador se lo impida (obviamente con excepción de los modos 100% controlados). El modo BIPAP apareció en 1989, ingeniado por el grupo de Innsbruck (con ello se destruye la tesis de que el APRV fue la evolución del BIPAP, porque ambos se desarrollaron por separado, por grupos independientes entre sí). Dicho de otra forma, el APRV en realidad no fue concebida como un modo BIPAP con I:E inversa (aun cuando actualmente todos lo veamos de esta manera).

Cuando se va a ventilar un paciente en el modo APRV, hay que pensar las cosas un poco diferentes:

• Son 8 los parámetros que vamos a programar: PAlta, PBaja, TAlta, TBaja, FiO2, la presión de soporte, el trigger y el tiempo de retardo inspiratorio. Por supuesto que no hay que olvidar de establecer correctamente los parámetros de alarmas.

• En lugar de programar el VAC como en la ventilación convencional, se habla de volumen de “release”. Eso sí, el volumen de release debe programarse entre 6-8 ml/kg como en la ventilación convencional.

• El volumen de release en cada ciclado depende del ΔP (PAlta – PBaja). De hecho para calcular el ΔP inicial, se recurre a la determinación de la distensibilidad. Si la distensibilidad es igual por ejemplo a 30 ml/cmH2O y queremos un VAC de release de 500 ml, entonces 50/30 = 16 cmH2O, que vendría siendo el ΔP necesario para movilizar “hacia fuera” esos 500 ml.

• Para ajustar la frecuencia respiratoria, se debe modificar la duración del ciclo respiratorio. La duración del ciclo respiratorio es igual a la suma de los tiempos de PAlta + PBaja. La fórmula para calcular la frecuencia respiratoria es entonces igual a: 60/(TAlta + TBaja). Por ejemplo, si TAlta es igual a 4,2 seg y TBaja es igual a 0,8 seg, entonces la duración del ciclo es igual a 5 segundos, por lo que 60/5 = 12/minuto.

• La PBaja, llamada por otros como PEEP en la modalidad de APRV debe ser lo más baja posible, en otras palabras 0 cmH2O. Anteriormente, cuando Stock y Downs propusieron el concepto, recomendaban que la PBaja debe ser igual al PEEP que recibía el paciente en ventilación mecánica convencional. Sin embargo, invariablemente se producía mucha retención de CO2. No hay que olvidar que en APRV, el reclutamiento alveolar se debe a la presencia de auto-PEEP por el tiempo extremadamente corto de TBaja. Si a eso le sumamos el efecto de “stop” que ofrece una vía aérea presurizada durante el momento de release, entonces se genera una hipercapnia importante. La recomendación actual es que en lugar de utilizar el PEEP, la PBaja debe dejarse en 0 cmH2O. Ahora bien, con PBaja de 0 cmH2O no se van a des-reclutar los alveolos, porque el tiempo TBaja es tan corto que no da tiempo suficiente para que se vacíen los alveolos previamente reclutados. Retomando el concepto de programación de parámetros, entonces de los 6 parámetros, dos son “fijos”: PBaja = 0 cmH2O y TBaja = 0,5-0,8 seg. Nos quedan los otros 4 parámetros: PAlta, TAlta, FiO2 y presión de soporte.

• La PAlta se programa conociendo el ΔP necesario para “movilizar” el VAC de release, que como ya vimos, se determina a partir de la distensibilidad pulmonar. La TAlta inicialmente debe ser de alrededor de 4-5 segundos (para que el número de ciclos por minuto sea entre 12-16 veces).

• La FiO2 idealmente debería ser menor de 60%, pero la podemos titular fácilmente observando la SpO2.

• La presión de soporte: en realidad hay varias opiniones al respecto. Luego de analizar varias, me quedo con una: dejar la presión de soporte = 0 cmH2O. La razón es la siguiente: el fin de APRV es estimular la respiración espontánea y al poner presión de soporte, se pierde la idea del modo, que es el reclutamiento alveolar a base de respiraciones espontáneas. No hay que olvidar que las respiraciones espontáneas son más efectivas que la ventilación a presión positiva para el reclutamiento alveolar. Lo anterior se debe a que si el paciente realiza respiraciones espontáneas, entonces se generan presiones negativas intrapleurales que se van a transmitir directamente a los alveolos; por el otro lado, cuando tratamos de reclutar alveolos a presión positiva, por la resistencia de las vías aéreas, la presión se disipa antes de llegar hasta los alveolos.

• Para la programación del trigger y el tiempo

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