Ventilacion Mecanica

SUSPENSIÓN DE LA VENTILACION MECANICA

Destete

Se entiende por destete o "weaning" el proceso por el cual el paciente es desconectado progresivamente del ventilador 31. La desconexión del paciente tiene lugar de forma gradual en la medida que éste es capaz, por sí mismo, de cubrir sus requerimientos ventilatorios y de oxigenación 2,5.6, 8,32 Los músculos ventilatorios pueden atrofiarse durante el prolongado proceso de ventilación artificial, con lo que deben recuperar tono y fuerza progresivamente. El objetivo de interrumpir el soporte ventilatorio es disminuir la magnitud de la ayuda respiratoria, requiriendo una mayor y creciente participación del paciente en el proceso de la respiración, sin llegar a exponer a éste a un nuevo fallo ventilatorio o de oxigenación. El proceso de destete del paciente requiere una especial atención, pues puede llegar a ser un proceso lento y gradual. El proceso de destete debe tener en cuenta la razón por la que el paciente está siendo ventilado. Por ejemplo, pacientes ventilados por procesos intracraneales, van a tener un proceso de destete diferente a pacientes que presentan patologías neuromusculares o a pacientes que presentan patología pulmonar. Este último grupo de pacientes son los más difíciles de evaluar. El método de destete a utilizar dependerá pues del tipo de patología del paciente, de su respuesta y de las posibilidades del propio ventilador. Los métodos de desete incluyen (ordenados de menor a mayor participación del paciente

1. Presión soporte (con cantidades de presión soporte cada vez más pequeñas).

2. SIMV (con cada vez menor número de respiraciones mandatarias).

3. (PAP (Respiración espontánea con presión positiva continua en vía aérea con niveles de presión decrecientes).

4. Ventilación asistida con incremento progresivo del "trigger", es decir, cada vez con una menor sensibilidad al esfuerzo del paciente y por tanto requiriendo un mayor esfuerzo por parte de éste.

5. Desconexión del paciente del ventilador durante periodos cada vez más prolongados.

De hecho, en la práctica se utilizan combinaciones de éstos y otros métodos y, aunque existen algoritmos (Tabla 4) a la hora de valorar si el proceso de destete está transcurriendo satisfactoriamente en nuestro paciente, la idea básica es siempre la misma: la reevaluación continúa del paciente. Su monitorización permite utilizar parámetros ventilatorios cada vez menos agresivos mientras se evalúa la respuesta del paciente a cada nueva situación. Si no existe deterioro de la función respiratoria los parámetros son disminuidos un poco más y así sucesivamente. Si en algún momento acontece el deterioro de la situación del paciente, los parámetros ventilatorios son reestablecidos en los valores que tenían con anterioridad. El proceso de destete del ventilador va a estar acompañado en muchos casos del destete anestésico>". El destete anestésico consiste en la suspensión progresiva de agentes anestésicos, sedantes, agentes bloqueantes musculares, etc. Durante el proceso de destete nuestros pacientes deben permanecer sedados hasta el momento en que es segura la des- conexión y la extubación. Es especialmente importante, sin embargo, considerar que siempre debe utilizarse la menor cantidad de sedantes que puedan permitir la sincronía ventilador-paciente y el mantenimiento del paciente intubado.

Es también deseable usar agentes de acción corta o ultra- corta y a ser posible reversibles de modo que la sedación ce- se tan pronto como sea posible la extubación": El proceso de destete o "weaning" termina cuando el paciente es capaz de cubrir sus requerimientos ventilatorios" y de oxigenación sin ayuda del respirador,

PARTE 2

A. INTRODUCCIÓN

Se puede considerar como destete o “weaning” el proceso de desconexión del respirador, mediante el cual el paciente asume de nuevo la respiración espontánea. El proceso de retirada de la ventilación mecánica ha de conllevar en la mayoría de los casos la retirada posterior del tubo endotraqueal, para restituir al paciente a su situación de partida.

En la mayor parte de los casos, el paciente puede reasumir la respiración espontánea con facilidad, tras haber superado el proceso que motivó el inicio de la ventilación mecánica, mientras que otros van a requerir un período más prolongado para poder liberarse de ella. En cualquier caso el proceso de desconexión de la ventilación mecánica ocupa aproximadamente el 40% del tiempo total de la ventilación mecánica (1, 2). Esto permite considerar que todo aquello que modifique el período de desconexión va a tener una gran repercusión sobre el tiempo total que el paciente va a permanecer con la ayuda del respirador.

La desconexión o destete va a dar comienzo una vez que se haya producido una mejoría o reducción de la patología que motivó el inicio de la ventilación mecánica, y una serie de criterios funcionales y clínicos que se refieren en la tabla 1. Todos estos criterios han venido siendo utilizados constantemente tanto en la clínica como en los trabajos de investigación y actualmente no disponemos de otros que ofrezcan una mayor utilidad, pero hemos de tener en cuenta que nunca han sido evaluados en ensayos clínicos diseñados o este efecto.

Tabla 1 - Criterios utilizados para el inicio de la prueba de respiración espontánea

1. Relación PaO2/FiO2 >= 200 o SaO2 >= 90% con FiO2 ≤ 0,40 y PEEP ≤ 5 cmH2O.

2. Estabilidad hemodinámica definida como ausencia de hipotensión clínicamente significativa o que no requiere fármacos vasoactivos o requiere fármacos vasoactivos a dosis bajas (dopamina o dobutamina < 5 mg/kg/min.).

3. Temperatura <= 38ºC.

4. Hemoglobina >= 8 gr/dl.

5. Nivel de conciencia adecuado definido como paciente despierto o que se le despierta fácilmente.

B. ¿CÓMO PODEMOS PREDECIR EL ÉXITO DEL DESTETE?

Entre el 13% y el 18% de los pacientes que son extubados (3-6) van a requerir en el transcurso de las 48 horas siguientes una nueva intubación y restauración de la ventilación mecánica, y este grupo presenta una mortalidad que se sitúa por encima del 30%. Por esto resulta de gran interés el poder identificar antes de la desconexión y extubación qué pacientes van a fracasar.

Con este fin se ha tratado de hallar algún índice predictivo del éxito o de fracaso que nos permita tomar la decisión adecuada. Estos criterios han de reunir una serie de características para resultar útiles con la práctica clínica. Ha de ser reproducible, sencillo de medir, fácil de determinar y sobre todo eficaz para lograr predecir el objetivo que se propone. Este objetivo es el de predecir la capacidad de los pacientes para soportar la ventilación espontánea y sobre todo la extubación. Para ésto se han utilizado una serie de parámetros que se basan fundamentalmente en la valoración de la capacidad ventilatoria (tabla 2) y pueden resumirse en varios apartados.

Tabla 2 - Criterios que se han utilizado para predecir el éxito del destete

Medidas de función neuromuscular

• Presión inspiratoria máxima (PImax)

• Presión de oclusión de vía aérea (P0,1)

• Capacidad vital

• Ventilación máxima voluntaria (MVV)

• Esfuerzo inspiratorio relativo

• Índice tensión-tiempo

• Cociente de esfuerzo inspiratorio

• Impedancia inspiratoria efectiva

• Tasa máxima de relajación diafragmática

• Umbral de reclutamiento de CO2

Medidas de carga de los músculos respiratorios

• Volumen minuto (VE)

• Compliance del sitema respiratorio (Crs,st)

Medida del efecto del weaning en otros órganos

• pH y PCO2 de la mucosa gástrica

• Saturación venosa mixta

Índices integrados

• Índice de respiración rápida y superficial o de Yang-Tobin (f/Vt)

• Coste respiratorio de oxígeno (OCB).

• Índice CROP

• Weaning index

B1. Medidas de la función neuromuscular

Presión inspiratoria máxima (PImax, Fuerza inspiratoria negativa). La presión máxima generada en un esfuerzo inspiratorio, realizado desde la capacidad funcional residual, se utiliza frecuentemente para evaluar la fuerza de los músculos respiratorios. En condiciones normales el hombre puede realizar una PImax superior a 100 cmH2O (presión negativa). Para predecir un destete satisfactorio se utiliza un umbral de presión entre -20 y -30 cmH2O (3). La medición de la PImax requiere el esfuerzo y la cooperación del enfermo por lo que, a veces, es difícil obtener una medida adecuada. Para mejorar su realización y reproducibilidad, se utiliza el método descrito por Truwitt y Marini que no depende de la cooperación del enfermo (4). La vía aérea se ocluye durante 20-25 segundos con una válvula unidireccional que permite al paciente exhalar pero no inhalar, obligando al enfermo a realizar un gran esfuerzo inspiratorio.

Presión de oclusión de la vía aérea (P0,1). La presión de oclusión de la vía aérea es la presión medida a los 100 milisegundos de iniciarse un esfuerzo inspiratorio frente a una vía aérea ocluida (5). Aunque es una presión negativa, los valores de P0,1 se indican en valores positivos; en personas sanas el valor de P0,1 suele ser menor de 2 cmH2O Este índice es una medida del estimulo respiratorio; un estimulo elevado durante la respiración espontánea podría dar lugar a un desequilibrio entre la carga mecánica y la función neuromuscular.

Hasta

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