historia clínica pediátrica

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Facultad Mexicana de Medicina[pic 1]

Universidad La Salle

Rotación: Pediatría

Dr. Blanco

Hospital Infantil de México

Federico Gómez[pic 2]

Ficha de identificación

• Nombre: A.X.X

• Fecha de nacimiento: 24 de noviembre 2015

• Edad años y meses: 1 año 2 meses

• Lugar de procedencia: Zacapoaxtla, Puebla

• Sexo: masculino

• Fecha de interrogatorio: 7 de febrero 2017

• Servicio: Medicina interna

Antecedentes Heredofamiliares

• Madre 25 años de edad, escolaridad carrera trunca, ama de casa, glaucoma en ojo izquierdo hace 9 años, consumo de alcohol ocasional, refiere consumo de una a dos copas de destilado durante el fin de semana, sin llegar a la embriaguez, niega consumo de tabaco y otras toxicomanías. Padre de 29 años de edad, escolaridad licenciatura en música, maestro de música, niega enfermedades, consumo de alcohol ocasional, refiere consumo de una a dos copas de destilado durante el fin de semana, sin llegar a la embriaguez, niega consumo de tabaco y otras toxicomanías, aparentemente sano.

• Abuelo paterno con antecedente de hipertensión arterial sistémica, en tratamiento desconocido, cáncer y cirugía renal.

Tíos y primos aparentemente sanos.

No tiene hermanos.

Antecedentes Personales No Patológicos

• Habita en casa rentada, con dos habitaciones en donde viven 4 personas. Cuenta con todos los servicios de urbanización, luz, agua potable, drenaje, etc. La vivienda se encuentra pavimentada, no tiene lámina de asbesto, cercana a un río de aguas negras. Convivencia con un perro el cual no se encuentra desparasitado ni vacunado, así como un canario. Baño y cambio de ropa diario.

• Alimentación: lactancia materna durante aproximadamente 1 mes, 2 onzas cada 2 horas. Posteriormente alimentación con formula Enfamil de 1 - 2 onzas cada 1 - 2 horas. Ablactación a los 4 meses de edad, fruta, cereal, yogurt y gelatina, a los 6 meses consumo de verduras (zanahoria  y erizo) y a los 7 meses consumo de hígado. A partir de los 8 meses se le colocó una sonda nasogástrica, alimentación con formula Nutrix 1000, 7 onzas cada 4 horas.

•Desarrollo Psicomotor: sonrisa social y fijación de la mirada durante el primer mes, sostén cefálico en prono a los 5 meses y sostén cefálico a los 6 meses. No logró rodar en la cama, sentarse, gatear, ni caminar.

• Inmunizaciones (esquema nacional). Completo, sin presentar cartilla.

•Antecedentes Perinatales: 2G, P0, A1, C1. Antecedente de gesta anembriónica en 2012. Paciente producto de la segunda gesta, obtenido a las 38 SDG mediante cesárea, por antecedente de glaucoma. Percepción del embarazo a las 11.6 SDG, posteriormente USG cada mes, sin alteraciones.

• Complicaciones: anemia en tratamiento no especificado, infección de vías urinarias durante el tercer y sexto mes de gestación, con tratamiento no especificado. Niega pre eclampsia, eclampsia, diabetes gestacional o alguna otra complicación.

• Peso al nacer 3.1 kg, talla 51 cm, la madre refiere meconio al nacimiento, dificultad respiratoria y antecedente de dos lavados gástricos, por causa desconocida.

Antecedentes personales patológicos

• Accidentes negados

• Qx: colocación de válvula de derivación ventriculoperitoneal y escisión quirúrgica de higroma quístico en la región cervical.

• Alergia a la vancomicina

• Transfusión en noviembre de 2015, por causa desconocida

• Niega enfermedades exantemáticas

• Hospitalizaciones: síndrome hipotónico diagnosticado al 7 mes de vida, se le realizó RMN en donde se observó hipoplasia del cuerpo calloso. Durante el 7 mes de vida presentó espasmos y convulsiones, alrededor de 6 por día, con una duración de hasta 15 minutos, por lo que se le administró valproato a dosis no especificada. Se le realizó EEG en el que se obtuvo un patrón de hipoarritmias, por lo que se le diagnosticó con Síndrome de West, se le retiró el valproato por somnolencia excesiva y se le administró vigabatrina a dosis no especificadas. En agosto del 2016  presentó un cuadro de neumonía, con tratamiento no especificado. El 7 de septiembre del 2016 se le realizó una escisión quirúrgica de higroma quístico en la región cervical y se le colocó una válvula de derivación ventriculoperitoneal por un aumento en la concentración LCR.

Presentó mioclonías generalizadas, tratadas con topiramato 1/2 tableta de 25 mg c/ 12 horas y levetiracetam 2.5 ml c/12 horas. Durante los siguientes meses presentó cuadros de neumonía de repetición tratados meropenem a dosis no especificadas y vancomicina, con la cual presentó exantema en tronco y extremidades.

• Diagnóstico de epilepsia parcial criptogénica en septiembre de 2016

• Hipoplasia de cuerpo calloso

Padecimiento actual

Inicia con tos en accesos cortos, de inicio insidioso, de moderada intensidad, no cianozante ni emetizante, sin predominio de horario, además de un aumento de la temperatura corporal de 38ºC. Dificultad respiratoria, aleteo nasal, tiraje intercostal, disociación toraco abdominal. Inició con un cuadro de sepsis secundario a un foco infeccioso urinario (por colocación de sonda Foley), tratado con ceftriaxona durante 10 días a dosis no especificadas. Se le colocó una sonda nasogástrica por fallas en la mecánica de la deglución, se descartó la presencia de reflujo mediante una pHmetría, y se le programó una gastrostomía. El 27 de enero presentó un pico febril de 38.3ºC, además de vómito de contenido alimentario en 4 ocasiones. Posteriormente presentó diarrea, sin moco y sangre, por lo que se le prescribió el plan B de hidratación (Vida Suero Oral 100 ml por kg de peso, en dosis fraccionadas cada 30 minutos durante 4 horas).

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Respiratorio: sibilancias, dificultad respiratoria y esputo ocasional

Nariz: rinorrea y congestión nasal

Digestivo: distensión abdominal y diarrea sin moco ni sangre, heces “pastosas”

Urinario: disminución del gasto urinario

Vascular periférico: hipertermia

Exploración física

Somatometría y signos vitales

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