MODELO PARA LA ELABORACIÓN DE UN INFORME PSICOLÓGICO HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL

MODELO PARA LA ELABORACIÓN DE UN INFORME PSICOLÓGICO

HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL

1. IDENTIFICACION PERSONAL

Nombre completo: ________________________________________

Edad: ___________

Fecha de nacimiento: Año_______  Mes _______ Día_______

Estado civil: Soltero___ Casado____ Viudo____ Divorciado____ U. Libre_____

Ocupación: ________________________________

 Lugar de residencia: _______________________

 Religión: ___________________

Dirección: _______________________

Teléfono de casa: ___________________

Celular: _______________

     Grado de escolaridad: _______________________

Persona que lo refirió: ____________________________

Nombre, dirección y teléfono de la persona encargada

Lugar y fecha de evaluación: _________________________

1. MOTIVO DE CONSULTA
   

¿Cuál es el motivo, o la razón de tu consulta?

.

1. INFORMACIÓN DE EVALUACIÓN

AREAS EVALUADAS:

TÉCNICAS USADAS:

1. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

        Con respecto al problema actual  es importante tomar en cuenta:

1. Fecha de inicio y duración del problema

¿Cuándo iniciaste a sentirte de esta forma?

1. Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).

 ¿Cuál Crees que haya sido la causa de estos síntomas?

1. Impacto del trastorno en el sujeto y  en la familia. 

¿Consideras que tu familia ha cambiado a causa de este problema?

1. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTE (ANAMNESIS)

• Personales no patológicos

Son todos los antecedentes no patológicos de la persona como:

1. Historia prenatal. 

Quiero saber tú qué sabes de tu historia antes de nacer

¿Cómo Te esperaban, había conflictos, como era la relación de tu familia ante la esperada de tu nacimiento?

1.  Desenvolvimiento escolar.

Cuál es tu grado de escolaridad?

Cómo te has desenvuelto en este ámbito?

Como ha sido  tu rendimiento académico?

Consideras que tus calificaciones fueron justas?poque?

Como eran tus amistades durante este periodo?

1.  Adolescencia.

Que es adolescencia para ti?

Como ha sido tu adolescencia?

 Como son tus amistades?

Tienes novio?, Cuéntame de Él (hace cuánto tiempo, Cómo te sientes con él, como es la relación con tus amigos etc.)

Si no tienes novio ¿Cómo te diviertes? Cuéntame (que haces en tus días libres, como te sientes, etc.)

1. Personales Patológicos          

1. Historia médica.

Enfermedades crónicas?  

2. Desórdenes mentales anteriores. 

Como se lo diagnosticaron?

 Hace cuánto tiempo?

Como fue el tratamiento?.

3. Otros desórdenes patológicos.

Has tenido accidentes?

Has consumido Sustancias psicoactivas?

alcohol, Marihuana,  LSD,  heroína etc, que tan frecuente es su consumo?

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