Modelo de informe psicológico

INFORME PSICOLÓGICO

1. DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre                              :

Edad                        : 19 años

Sexo                        : Femenino

Lugar de nacimiento                      : Lima

Fecha de nacimiento                      :

Grado de instrucción                      : Secundaria completa

Estado Civil                              : Soltero

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Historia clínica                      :

Fechas de evaluación                      :

Motivo de evaluación        : Área afectiva y emocional

Evaluador                              :

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Técnicas utilizadas        : Entrevista y observación.

Instrumentos utilizados            : Inventario de Depresión de Beck

          Inventario de Ansiedad Estado – Rasgo (STAI)

1. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente que acude a consulta en compañía de su padre y refiere: “Ya he pasado por Psicología muchas veces, pero he decidido volver porque no me gusta mi forma de ser ya que constantemente me siento tensa.” Así mismo comenta: “Evito salir de mi casa sola, no me gusta ir ni a la tienda sin compañía; en las ocasiones en las que me encuentro en un micro, cine, salón o tienda necesito estar acompañada y tener conocimiento de la ubicación de las puertas de salida y ventanas ya que mi preocupación es que me ponga helada, que me ponga a sudar, que me asfixie, que me de un paro cardiaco y que termine muriendo. Siento que no puedo controlar la situación y que no voy a poder escapar para recibir ayuda. La última vez que me ocurrió fue hace una semana.” Por otro lado menciona: “Estas últimas semanas me he sentido nuevamente muy triste, no he tenido ánimos ni para levantarme de mi cama, ha aumentado mi patrón de sueño y he perdido el apetito.” Finalmente refiere: “Me siento muy triste, no tengo ganas de hacer las cosas y las pocas que realizo no las disfruto, siento cansancio, culpa, dificultades para conciliar el sueño y disminución del apetito.”

1. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:

Evaluada de tez clara, contextura delgada, estatura alta, cabello castaño, aparenta la edad que tiene. Se encuentra vestida de acuerdo a la situación y a la estación, sin embargo, evidencia poco aliño.

Ingresa a consulta con marcha y postura lenta, sus facies denotan intranquilidad. Mantiene adecuado contacto visual con el examinador, su tono de voz es adecuado y su lenguaje coherente y lógico. Se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona, así mismo, muestra una actitud colaboradora durante el proceso de evaluación.

1. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS:

Respecto al área emocional, presenta un nivel de ansiedad estado y rasgo severo, manifestando preocupación constante de daño y desastre, tensión y temblor corporal, nauseas, temor a otra posible crisis de ansiedad intensa  y conductas de evitación.

En el área Afectiva, la evaluada obtiene un puntaje de 48 , correspondiente a un nivel grave de depresión, sin embargo, a criterio clínico se encuentra dentro de un nivel moderado, manifestando tristeza, hipoabulia, anhedonia, irritabilidad, fatiga, pensamientos de culpa, disminución del apetito y dificultades para conciliar el sueño. Así mismo, presenta visión sombría del futuro, percepción personal de fracaso e inutilidad, dificultades para la concentración y toma de decisiones así como una disminución del apetito sexual.

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