Modelo De Anamnesis

ANEXO Nº 04

Modelo de un reporte de Anamnesis

I. DATOS DE FILIACIÓN:

1.1 Nombres y apellidos : L.B.C.

1.2 Edad : 31

1.3 Estado civil : soltero

1.4 Nº de hijos : -

1.5 Lugar en la familia : 1/3 (primero de tres)

1.6 Grado de instrucción : Técnico

1.7 Domicilio : Jr. Los Jazmines 526

1.8 Lugar de procedencia : Lima

1.9 Nivel socio-económico : Medio

1.10Nº HC : S/h

1.11 Informante : Él mismo

1.12 Fecha de evaluación : 25,31 de mayo y 05, 10 de junio

1.13 Examinador : Ivan R. C.

II. MOTIVO DE CONSULTA:

El paciente refiere: “estos últimos meses me siento solo, triste y desganado, sin ganas de ir a trabajar… todo lo que realizo, sobre todo en mi trabajo me sale mal”.

III. PROBLEMA ACTUAL:

Luis refiere que se siente así desde hace seis meses, cuando su ex novia lo engañó a pocos meses de casarse. Esta situación le está afectando mucho, sobretodo en su trabajo, agrega “siempre la recuerdo y no puedo entender por qué ella me pudo haber hecho eso”. Relata que tuvieron una relación de siete años y medio de enamorados, por esa razón ya no siente “los mismos ánimos”, antes tenía una razón y motivo para realizar las cosas, ya que con ella tenía pensado formar una familia.

Su entorno familiar le aconseja que salga, se distraiga, pero cuando él sale con sus amigos se “amanece tomando”, para poder “olvidar los malos momentos ingratos”. Luis se da cuenta que si sigue actuando de esta manera, lo pueden despedir y si no lo han hecho hasta este momento, ya que tiene la ayuda de sus amigos. Actualmente él dice que “no quiere saber nada de las mujeres, ni mucho menos tener alguna relación”.

IV. HISTORIA FAMILIAR:

El padre: es natural de Cusco, tiene 59 años, secundaria completa. Es el mayor de cinco hermanos. Llegó a la capital, a la edad de 17 años para trabajar y postular a la PNP, pero por un factor económico no pudo hacerlo, es así que actualmente trabaja como taxista y conductor en una fabrica maderera. Respecto a su salud “no sufre ninguna enfermedad”. Tiene un carácter fuerte, y cuando Luis era adolescente, “llegaba borracho y a veces armaba escándalos y en ocasiones llegaba a la violencia”.

La madre: es natural de Cusco, tiene 60 años, primaria completa. Es la tercera de cinco hermanos. Llego a Lima a la edad de 16 años para trabajar porque su madre falleció. Trabaja vendiendo comida de lunes a viernes en la puerta de su casa. Manifiesta que no padece de ninguna enfermedad pero, “ya se siente cansada por los años”. Según el carácter, la madre es tranquila y más comprensible que el padre, pero cuando le hacen renegar “se molesta y comienza a gritar”.

Abuelos: El entrevistado que no tiene mucha información acerca de sus abuelos. Respecto a los abuelos maternos, menciona que no conoció a la abuela, porque murió antes que él naciera, de un derrame cerebral; y a su abuelo no lo recuerda porque murió cuando tenía un año de nacido, sin embargo le han contado que su abuelo era una persona que le gustaba beber y en estado etílico maltrataba a su esposa.

Respecto a los abuelos paternos, manifiesta que su abuela, tenía un carácter muy fuerte, “no se llevaba muy bien con mi mamá”, falleció cuando Luis tenía 17 años por un accidente y su abuelo todavía sigue con vida, vive en las casa de su otro hijo, el paciente manifiesta que no lo va a visitar porque nunca tuvo un buen vinculo familiar con él ya que el idioma con el que se expresa es el quechua.

Hermanos:

El segundo hermano se llama Freddy tiene 29 años, desde hace 3 años radica en Brasil con su pareja, tiene un negocio propio que le va muy bien. Tiene un carácter fuerte, pero es buena persona, ayuda económicamente a sus padres y le gusta jugar futbol. Refiere que cuando eran niños se apoyaban mutuamente, salían a trabajar “cuidábamos carros, hacíamos y vendíamos cometas, chupetes”. De adolescentes, les gustaba ir a jugar futbol, asistir a fiestas y quedarse a tomar con sus amigos, por lo cual su madre se preocupaba y Luis se molestaba porque el estudiaba y trabajaba.

El menor (Harold) tiene 18 años, estudia en la academia para postular a la universidad, vive con sus padres. Estuvo en una academia de fútbol pero sus padres presionaron para que elija una carrera universitaria. Según Luis, su hermano menor “tiene un carácter fuerte, pero tratable”. Tiene una mejor comunicación con su hermano Freddy, ya que a ambos les gusta el futbol y no tiene una buena relación con su padre porque nunca han tenido una comunicación (padre- hijo). Quiere seguir la carrera de derecho y por ahora se está preparando.

V. DINÁMICA FAMILIAR:

La familia de Luis es conformada por sus dos padres, él y sus hermanos. Cada cuatro meses tienen a su abuelo paterno en su casa. El entrevistado manifiesta que su familia no es muy unida, porque no hay comunicación entre ellos, sus padres discuten por cualquier motivo, eso siempre lo ha percibido desde niño, por eso que no se comunican con su padre porque temen que reaccione de mala manera. En cambio con su madre todo siempre ha sido calmado, ella les hablaba con serenidad y les hacia entender de las cosas que pasaba en el hogar. Cuando eran niños, Luis y su hermano ayudaban en el negocio a su madre. Respecto al trato de su padre con Luis, cuando era niño lo castigaba mucho, ya sea porque cuando regresaba del trabajo no lo encontraba en la casa o encontraba la casa sucia etc., lo mismo pasaba con su hermano Freddy, ellos se iban a jugar con sus amigos del barrio y cuando su padre estaba llegando su madre les iba a avisar y ellos se iban a casa corriendo, para que no les castigara, en ocasiones el padre les preguntaba por sus tareas y si le faltaba algo o había algún error, también los castigaba y la madre trataba de defenderlos pero no podía hacer nada porque también le podía pegar, ellos han vivido en una familia de un padre autoritario, hasta se podría decir “machista” por la crianza que tuvo de tus padres, por ello que los dos hermanos le tenían algo de miedo. Actualmente Luis y su padre no dialogan, solo se saludo y unas cuantas palabras, porque refiere “siento algo de resentimiento de cómo fue él antes con nosotros y con mi madre”, pero desde que nació el ultimo hermano, el padre cambio, pero aun así no se comunica con él y ya no lo castiga como a los mayores.

Con respecto a la madre, Luis le tiene un gran cariño y respeto porque se ha sacrificado más por ellos, aunque también ha sido víctima de la violencia por parte de su esposo en el hogar. Ella trabaja en su negocio aproximadamente 23 años y ahora porque quiere sacar adelante a su último hijo, para que así ya pueda descansar tranquila.

En cuanto a la crianza de Luis, menciona él que fue criado con rigidez por parte de su padre, por los castigos físicos que recibía, esto paso hasta la edad de 16 años, cuando termino la secundaria, por el padre ya no lo apoyo para que siguiera estudios superiores así que por su cuenta comenzó a trabajar y a estudiar.

Luis menciona que era engreído mas por su madre y cuando era un niño a veces lo hacia su padre, hasta que nació su hermano, “se me fue la corona”, mi madre no tenia preferencias, los trataba a todos por igual, pero desde que él comenzó a estudiar y trabajar, la madre se preocupaba mas por su alimentación, su bienestar, y eso hacía que su hermano Freddy se sintiera un poco celoso, porque él jugaba futbol.

Actualmente la relación con sus hermanos es buena, sobre todo con el segundo, que se encuentra lejos, hay más comunicación y le cuenta lo que ocurre en casa y así el trata de aconsejar para que no sigan viviendo como antes, por la mejoría de la familia y de su ultimo hermano, Luis trata de comunicarse más con su hermano menor y que haya más confianza entre ellos.

La relación de sus padres, ahora marcha bien, pero siempre hay discusiones de pareja, que en ocasiones tratan de solucionarlo rápido; cuando la discusión es muy fuerte, el ultimo hermano se pone en el medio para tranquilizar la situación y generalmente ocurre cuando Luis no está. Luis siempre dice, “me hubiese gustado tener una mejor relación con mi padre para que me pueda ayudar o apoyar en mi planes que tenia para terminar mi carrera que no pude concluir… no le interesó”

VI. HISTORIA PERSONAL:

Niñez

Luis se define como un niño tranquilo, obediente, sumiso: dice que el embarazo de su madre fue tranquilo, con un adecuado control prenatal y nació al concluir los nueve meses de gestación sin ninguna complicación al nacer, fue parto natural y lactancia de leche materna hasta la edad de un año y tres meses. No posee mucha información de acuerdo al desarrollo psicomotor, comenzó a decir sus primeras palabras al año de nacido y al caminar se demoró (camino al año y medio), manifiesta que no presentó ninguna enfermedad de riesgo.

Refiere que de niño soñaba con frecuencia, “que caminaba por las calles, perdido y desorientado, como buscando a alguien pero nunca lo encontraba”. Añade que cuando se quedaba a dormir en la casa de sus tíos, que viven en el Callao, tenía mucho miedo, por eso no podía dormir, porque pensaba que había algo raro que lo iba asustar, pero en su casa no tenía ningún temor, ni miedo a la oscuridad.

De acuerdo si ha tenido masturbación infantil, menciona que no ha tenido, recién en su adolescencia fue su primera masturbación, ya que lo comentaban varios de sus

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