MODELO DE ANAMNESIS

MODELO DE ANAMNESIS

MODELO DE ANAMNESIS

ANAMNESIS PSICOLOGICA

DATOS DE FILIACION.-

Nombre: ___________________________ ___

Sexo: ____ Edad: _____ Raza: ______________________

Fecha de Nacimiento: _____________________

País: _____________ Dpto.: ___________ _ Prov.: ______________

Grado de Instrucción: __ ___ Estado Civil: ____________

Condición Socio económica: ________________

Domicilio: _______________________

Molestias Principales: ___________________________________________________ Cambios adaptativos situacionales: Pérdida de interés o gusto por las cosas ( )

Fatiga ( )Preocupación exagerada por la salud ( ) Olvidos ( ) Fobias ( )

Sudoración ( ) Cefaleas ( ) Adormecimientos ( ) Parálisis ( )

Desmayos ( ) Nerviosismo ( ) Agresión Física ( )

Preocupaciones inusuales ( ) Ideas extrañas ( )

Indiferencias ( ) Hiperquinesias ( ) Suspicacias ( )

Delusiones ( ) Alucinaciones ( ) Confusión ( ) Delirios ( )

Intentos de Homicidio ( ) Intento de suicidio ( ).

Episodios Previos:

Edad: ___ Síntomas: ________________________ _____

Duración: _____ Atención médica: _______________ __ _______

Diagnóstico: _________________________________________________________

Tratamiento: _________________________________________________________

Actitud frente a la enfermedad: _______________________________ _________

EDUCACION.-

Hogar: rígido ( ) variable ( ) sin control ( ) permisivo ( )

Otro _____________________

Papel del padre en la crianza: ____________________________________________

Papel de la madre en la crianza: ________________________________________

ESCOLARIDAD.-

Edad de inicio: ______ reacción inicial: __________________

Se adaptó: ______________

Comportamiento: ________________________________________________________

Relaciones sociales:_______________________________________________________

Relaciones con el maestro: ___________________________________________ ____

Rendimiento:

bueno ( ) promedio ( ) bajo ( ) variable ( ) estable ( )

Cambios notables ( )

Otros: __________________________________________________

Materias preferidas: _______________________________________________________

Problemas de aprendizaje: _____________________________________________

Estudios superiores: ______________________________________________________

Motivo de interrupción:

Fracaso escolar ( ) falta de rendimiento ( ) conducta ( ) enfermedad ( ) economía ( ) matrimonio ( )

Otros: __________________________________________________

TRABAJO.-

Edad de inicio: ________

Motivo: __________________________________________ ___

Trabajos:_____ ____

Motivos de cambio: _______________________________________

Relación con jefes: ___________________________________________________

Relación con compañeros:_______________________________________________

Le gusta el trabajo que realiza:________________________________________ _

RESIDENCIA.-

Salida del lugar natal:

Edad ( ) motivo: _________________________________________

Lugar donde emigra: __________ Adaptación: _____________________________

Condiciones de residencia: propia ( ) alquilada ( ) huésped ( )

HABITOS.-

Alcohol ( ) tabaco ( ) drogas ( )

Cantidad, circunstancias y motivos del consumo:

RECREACION Y VIDA SOCIAL.-

Lectura ( ) cine, películas ( ) TV ( ) teatro ( ) deporte ( ) música ( ) paseos ( ) fiestas ( ) juegos de azahar ( )

Especifique: ___________________________________________

Otros: ____________________________________________________________

Actitud en reuniones sociales: _________________________________________________

VIDA SEXUAL.-

Primeros conocimientos sexuales: _____________________________________________

Masturbación: edad y frecuencia: _____________________________________________

Fantasías sexuales: _________________________________________________________

Primer enamorado (a): _______________

edad ( ) reacción emocional: ______________

____________________________________________________________

Opinión de padres: oposición ( ) indiferencia ( ) desconocimiento ( )

Otros: __________

Duración: ____________

Ruptura: _____________________________________________

Otras relaciones afectivas: ___________________________________________________

Inicio de la relación sexual: edad ( ) seducido ( ) por iniciativa ( )

Otros:

____________________________________________________________

Impresión de la relación: ____________________________________________________

Emociones asociadas al coito: satisfacción ( ) angustia ( ) remordimiento ( ) asco ( ) vergüenza ( )

Otros: _______________________________________________________

Impotencia: _________________________

frigidez: ______________________________

Relaciones sexuales anormales: masoquismo ( ) fetichismo ( ) sadismo ( ) exhibicionismo ( ) voyerismo ( ) paidofilia ( ) zoofilia ( ) homosexualidad ( ) activo ( ) pasivo ( )

Opinión sobre el sexo opuesto: _______________________________________________

Enfermedades venéreas: ____________________________________________________

INTERESES.-

Intelectuales ( ) políticas ( ) religiosas ( ) éticos ( )

Otros: _____________________________________

DELINCUENCIA, RECORD POLICIAL Y JUDICIAL.-

Edad de inicio del problema: _______________

Dificultades: ________________________

Manejo de la situación:

______________________________________________________

HISTORIA

FAMILIAR.-

Padre: ____________________ edad: _____

lugar de nacimiento: ___________________

Educación: _________________ ocupación: ______________

salud: _________________

Hábitos negativos: ___________________

Actitud hacia el paciente: ____________________________________________________

Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( ) afectivo ( )

Madre: ____________________ edad: _____

lugar de nacimiento: ___________________

Educación: _________________ ocupación: ______________

salud: _________________

Hobbys: _______________________________

Hábitos negativos: ___________________

Actitud hacia el paciente: ____________________________________________________

Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( ) afectivo ( )

Hermanos ( ) lugar que ocupa ( )

Actitud hacia el paciente: ____________________________________________________

Estado civil de los padres: ____________________________________________________

Tiempo de vida matrimonial ( )

Ejerce autoridad: _________________________________

Grado de comunicación: ___________________________________

Preferencias del paciente: padre ( ) madre ( )

Motivo: ____________________________

Hermano(s): ____________________________________________

Otros: _____________________________________________

Intentos de fuga de su hogar:_______________________________

Rompimiento marital: incompatibilidad ( ) perdida de afecto ( )

diferencia de niveles ( ) descuido del hogar ( ) insatisfacción sexual ( ) irresponsabilidad ( ) mal trato sexual ( ) maltrato de pareja ( ) vicios ( ) agresión a hijos ( ) infidelidad ( ) problemas económicos ( )

otros: ____________________________________________________________

Condición conyugal actual de los padres: ________________________________________

Enfermedades familiares: venéreas ( ) TBC ( ) glandulares ( ) orgánicas ( )

nerviosas ( ) mentales ( ) alcohol ( ) drogas ( )

desordenes de personalidad ( )

Otros: _______ _____

Especifique quien lo presenta: ________________________________________________

Conductas antisociales: delincuencia ( )

Otros: ___________________________________

Especifique quien lo presenta: ________________________________________________

Actitud de la familia: ________________________________________________

Tratamiento recibido:

El paciente ha recibido tratamientos: ___________________________________________

El familiar ha recibido tratamientos: ___________________________________________

Fecha: ___/___/______

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